冈上肌腱修改稿2

冈上肌腱的血供特点及临床意义许本柯1杨运平2刘洪涛1罗钢1刘兵1刘本菊1徐达传3(1长江大学医学院，荆州434000；2南方医院骨科，广州510515；3南方医科大学解剖学

教研室，广州510515)摘要目的：为肩关节疾患的防治及肩关节功能的重建提供血供解剖学基础。方法：采用40侧常规防腐灌注红色乳胶的成人上肢标本，解剖出冈上肌观察其形态结构、起止点、血供来源、走行、分布特点并测量有关数据。结果：冈上肌的血供主要来自肩胛上动脉和颈横动脉降支。肩胛上动脉起始处外径为(2.9±0.3)mm,主干长(4.8±0.7)cm；营养冈上肌肌支在肩胛横韧带的上方或下方分为2〜3支进入肌腹。其入肌点位于肩胛横韧带的前下方(1.9±0.2)mm；冈上肌腱在移行部和扩展部动脉吻合丰富，而在实质部距肌腱止点部1cm处毛细血管稀疏，是一个明显的乏血管区。冈上肌的神经支配主要是肩胛上神经，与血管伴行分2〜3支支配冈上肌。结论：肩袖撕裂或肩袖损伤考虑行手术修复时，不宜采取简单的断端缝合，应将断端的缺血组织切除后再行缝合或采用合适的肌腱代用材料进行修补，改善局部血供，有利于愈合。关键词冈上肌；肌腱；肩袖CharacterofbloodsupplyforthesupraspinatusanditsclinicalsignificanceXuBenkeyYangYunping2,LiuHongtao1,LuoGangi,LiuBingi,LiuBenju1,Xu

Chuanda3(l.MedicalCollege‘YangtzeUniversity,Jingzhou434000;2.DepartmentofOsteology

ofSouthernHospital,Guangzhou510515;3.DepartmentofAnatomyofSouthern

MedicalUniversity,Guangzhou510515,China)AbstractObjective:Toprovidetheanatomicbasisofbloodsupplyforthepreventionandtreatmentofshoulderjointdiseaseandthereconstructionofshoulderjointfunction.Methods:40sidesupperlimbsofroutineanticorrosiveadultcadaversperfusedbyredemulsionwereused.Supraspinatuswasdissected.Themorphosis,enthesis,originofbloodsupply,courseanddistributioncharacterofsupraspinatuswereobserved.Relateddatawasmeasured.Results:Thebloodsupplyofsupraspinatuswasmainlyfromthesuprascapulararteryandthedescendingbranchof第1作者E-mail:xubenke@139.comtransversecervicalartery.Theouterdiameterofthebeginningwas（2.9土0.3）mm,thelengthofmaintrunkwas（4.8±0.7）cm.Themuscularbranchessupplyingsupraspinatusweredividedintotwotothreebranchestoenterthemusclebellyaboveorbelowthescapulaligamentumtransversum.Theplaceofthebranchesenteringthemusclebellywaslocatedatthepoint（1.9±0.2）mmantero-inferiortothescapulaligamentumtransversum.Thearterialanastomosisoftendonofsupraspinatuswasaffluentatthetransmigrationpartandexpansionpart.Whilethecapillariywasrareattheplace1cmdistaltotheinsertionoftendonintheparenchymapart,whichwasaapparentarealackofbloodvessels.Thesupraspinatuswasmainlyinnervatedbysuprascapularnerve,whichwasdividedintotwotothreebranchesaccompaniedbybloodvesselstoinnervatesupraspinatus.Conclusion:Iftherotatorcufftearorinjuryisrepairedbysurgery,itisnotsuitabletoadoptsimplesewingthebrokenend.Thebrokenendshouldbesewedaftercuttingtheischemictissueorusingsuitabletendontransfermediumtorepair.Itcanimprovetheregionalbloodsupply,whichishelpfulforhealing.Keywordssupraspinatus;tendon;rotatorcuff冈上肌是构成肩袖的一块重要肌肉，肩袖撕裂损伤是常见的中老年肩关节疾患，是引起肩痛和冻结肩的主要原因。肩袖撕裂损伤将影响患者肩关节的功能，出现疼痛，甚至丧失劳动力。而肩袖撕裂以冈上肌腱的撕裂损伤为主，因此研究冈上肌及肌腱的解剖特点具有重要的临床意义。尽管已有学者相继对冈上肌作过一些研究[1-3],然而对冈上肌的形态、血供特点、肌内血管的吻合情况尚缺乏详细的应用解剖学资料。为此，本文拟通过对52侧上肢标本进行解剖观测，旨在为肩关节疾患的防治，肩关节功能的重建和治疗方案提供解剖学基础。1材料和方法采用40侧（男17例、女3例）常规防腐灌注红色乳胶的成人上肢标本，解剖出冈上肌观察其形态结构、起止点、血供来源、走行、分布特点及其动脉间的吻合，用游标卡尺（精确到0.1mm）测量有关数据；在10个（4个保留骨骼）上肢动脉铸型标本上观察肩部周围动脉血管的分布和吻合情况；在2例新鲜成人男性上肢标本上经锁骨下动脉灌注含有银珠粉的显影剂，x线拍片后，进一步观察动脉血管在冈上肌内的分布和结构特点。2结果2.1冈上肌的形态及有关测量值冈上肌位于冈上窝内，斜方肌和三角肌深面，为三角形扁肌。起始于肩胛骨的冈上窝，肌腹呈外侧略窄的梯形，肌纤维斜向外上方，在盂上结节的稍内侧出现腱性结构，经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节曩上方，止于肱骨大结节的上部。肌腹长(99.8±27.7)mm(x土s，下同)，中部宽(37.8±8.7)mm,厚(18.7±4.5)mm；肌腱呈四方形，长(36.3±4.1)mm，中部宽(31.2±3.4)mm，厚(14.2±3.6)mm，可分为肌腱移行部、实质部和扩展部三部分。2.2冈上肌的血供冈上肌的血供主要来自肩胛上动脉和颈横动脉降支。肩胛上动脉直接起于甲状颈干27例(占67.5%)，与颈横动脉供干起于锁骨下动脉8例(占20.0%)，与其它动脉共干或直接起于锁骨下动脉5例(占13.5%)。肩胛上动脉在前斜角肌内侧缘自甲状颈干分出后，行向外下，其起始处外径为(2.9±0.3)mm，主干长(4.8±0.7)cm，斜过臂丛的前方，进入冈上窝发出肩峰支和斜方肌支，然后绕过肩胛颈至冈下窝并与肩胛下动脉的旋肩胛动脉和颈横动脉降支吻合，形成肩胛动脉网，沿途分支营养冈上、冈下肌和肩胛骨。其中，营养冈上肌肌支在肩胛横韧带的上方(27例，占67.5%)或下方(13例，占32.5%)分为2〜3支进入肌腹。其入肌点位于肩胛横韧带的前下方(1.9±0.2)mm。肌动脉进入肌内后呈树枝状逐级分支发布，口径递减变细，终末支间相互吻合形成血管网。肌腹部吻合丰富，肌腹与肌腱移形部吻合稍差。2.3冈上肌腱的血供冈上肌腱的血供主要来自旋肱前动脉的升支和肩胛上动脉。旋肱前动脉的前外侧支(升支)起始外径为(1.1±0.2)mm,由结节间沟上行、分支营养冈上肌腱、冈下肌腱的远侧端(近止点处)。肩胛上动脉由肌腹处分支营养冈上肌腱、冈下肌腱的近侧端。上肢动脉铸型标本和锁骨下动脉X线拍片显影观察冈上肌腱在移行部和扩展部动脉吻合丰富，而在实质部距肌腱止点部1cm处毛细血管稀疏,几乎见不到血管吻合，是一个明显的乏血管区(图)2.4冈上肌的神经支配冈上肌的神经支配主要是肩胛上神经，恒定地由臂丛上干发出，一般由颈5〜6前支组成。神经干弓形向外后行于颈后三角，然后向外侧进入三角肌的深面，行向肩胛上切迹，在肩胛上孔附近分支进入冈上窝。其中27例（占67.5%）经肩胛横韧带下方（肩胛上孔）进入冈上窝，13例（占32.5%）经肩胛横韧带上方进入冈上窝，与血管伴行分2〜3支支配冈上肌。其体表投影在肩胛冈中外1/3交点上1cm处。3讨论肩袖撕裂损伤是常见的中老年肩关节疾患，是引起肩痛和冻结肩的主要原因。冈上肌为环形肌，是构成肩袖的一块重要肌肉，肩袖撕裂以冈上肌腱的撕裂为主。一些学者认为冈上肌血管减少随年龄增长退变增加，出现肌纤维组织坏死断裂，遇轻微外伤即可出现明显断裂，并认为是造成肩袖撕裂的主要原因。本文观察结果表明，营养冈上肌的血供主要来自肩胛上动脉和颈横动脉降支，肌动脉进入肌内后呈树枝状逐级分支发布，口径递减变细，终末支间相互吻合形成血管网。肌腹部吻合丰富，肌腹与肌腱移形部吻合稍差。冈上肌腱的血供主要来自旋肱前动脉的升支和肩胛上动脉，冈上肌腱在移行部和扩展部动脉吻合丰富，而在实质部毛血管稀疏，几乎见不到血管吻合。结果说明，移行部和扩展部（止点部位）的动脉吻合优于实质部（肌腱中部的动脉吻合），所以实质部（乏血管区）形成侧枝循环的能力较差，而容易导致缺血。此区恰好与冈上肌腱撕裂的好发部位相吻合，因而认为该区的形态结构可能与冈上肌腱撕裂的病理机制有关⑴。BrooksH和Liudbom通过对肩部大体解剖血管分布的研究，证实了乏血管区的存在，据此引出了肩袖损伤病因的一大学说即退变、外伤学说⑷。有文献报道肩袖损伤合并肩胛上神经损伤多数属于闭合性损伤，主要机制包括：①肩袖急性撕裂伤时同时合并神经损伤；②肩胛上神经受牵拉，神经内出血，形成血肿压迫神经，或血肿肌化后压迫神经；③神经周围的组织形成瘢痕压迫神经⑶。闭合性神经损伤发生神经完全断裂的机会较少，大部分病例因神经解剖连续性得以保持有自行恢复的可能，允许先观察3个月，只有经过一定时期观察无恢复迹象时，才进行手术探查⑸。肩袖撕裂或肩袖损伤合并肩胛上神经卡压考虑行手术修复或关节镜诊治时，应避免损伤肩胛上神经及其分支⑹，不宜采取简单的断端缝合，应将断端的缺血组织切除后再行缝合或采用合适的肌腱代用材料进行修补，以免术后因缝合部位缺血再度发生撕裂。肩袖撕裂大小是影响治疗效果的重要因素⑺。如果发生巨大肩袖撕裂而采用传统治疗方法修复断裂肩袖的效果有限，故治疗方案应向功能重建方向发展，应用基因治疗、细胞治疗和组织工程等技术治疗巨大肩袖撕裂，恢复肩袖撕裂的生物学愈合，实现肩袖撕裂的生理功能重建。参考文献凌树才，陈昌富，万人欣.冈上肌腱血液供应的研究[J].中国临床解剖学杂志，1990,8(2)：67-70.张潜，徐风生，薛黔•人肌腱袖肌群的构筑学研究[J].四川解剖学杂志，1996，3(4)：202-204.赵延旭，顾立强，徐达传•肩袖合并肩胛上神经损伤原因的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2006，24(6)：627-630.童建军•肩袖损伤的形态学研究进展及临床意义[J].中国娇形外科杂志，2005.13(14)：1102-1104.⑸顾立强，裴国献•周围神经损伤基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2001，209-212.AsamiA.Sonohata