蛛网膜下腔出血

定义指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中10％CT图示

SAH动脉瘤破裂致SAH第一页，共16页。病因及发病机制动脉瘤(50%-80%)最常见

先天发育+后天因素(BP等)

Willis环前部多,>10mm易破裂出血脑血管畸形,占第二位发育缺陷:Moyamoya病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；左VA瘤右ACA瘤第二页，共16页。病理及病理生理血液入蛛网膜下腔，CSF染血，部分及全脑呈紫红色，RBC沉积于脑沟脑池使其染色更深；随病程延长，RBC溶解释放含铁血黄素，脑膜及脑皮质呈铁锈色，出现局部粘连背侧面腹侧面第三页，共16页。病理及病理生理血液刺激脑膜等结构,致剧烈头痛及脑膜刺激征血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意识丧失血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路，致脑积水血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉挛,会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死第四页，共16页。临床表现

1．任何年龄，青壮年多

2．突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷

3．除脑膜刺激征外多无其他定位体征4．腰穿均匀血性CSF

5.眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下出血（20%左右）

6.

60岁以上老年患者表现常不典型第五页，共16页。临床表现前驱(信号性)出血—前兆渗漏(warningleak)或动脉瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症状,及癫痫发作定位体征：颈内A海绵窦段—前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—可伴眼球运动障碍;MCA—运动及感觉障碍；ACA/前交通动脉—下肢瘫痪、精神症状；第六页，共16页。第七页，共16页。常见并发症再出血(主要急性并发症，死亡率增加一倍以上)临床表现：病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，CT显示新的SAH部位

原因：①病人本身：烦躁，未绝对卧床②高血压等第八页，共16页。常见并发症脑血管痉挛（CVS）

临床表现好发于被血凝块包绕的血管出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病情越重迟发性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致残体检发现脑梗死体征时隐时现。TCD在CVS早期进行监测可发现管径缩小、血速增快第九页，共16页。常见并发症脑积水

动脉瘤性SAH常见分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。急性脑积水(1周内)：轻者意识障碍加重,严重者颅高压症状明显:剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜刺激症（+）亚急性脑积水(数周)：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。CT示各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。第十页，共16页。实验室检查头颅

CT

早期、首选，越早阳性率越高，7d后50％。(一)推测出血量和严重程度(二)推测出血源:一侧视交叉池出血→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤(三)再出血SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行CT(四)急性脑积水：各脑室普遍扩大,脑室周边低密度(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛第十一页，共16页。实验室检查腰穿脑脊液检查CT已显示者可不作腰穿可见均匀一致血性脑脊液7～14dCSF黄变，镜下可见大量皱缩RBC，有助于判断出血时间第十二页，共16页。实验室检查脑血管造影、TCD应行数字减影血管造影(DSA)寻找出血原因，指导治疗。DSA的结果的价值最大尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛第十三页，共16页。蛛网膜下腔出血诊断

起病形式、症状、体征、辅助检查突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊目前主要依据影像学来诊断

第十四页，共16页。蛛网膜下腔出血治疗内科对症治疗1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引起颅压和血压增高的因素2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压3.止痛、镇静等对症治疗针对性治疗

1.防治再出血:止血药(6-氨基己酸,EACA)

2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平