营养不良与营养药物14-11

主要内容营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务第一页，共117页。概念营养不良(Malnutrition)指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响包括营养缺乏（不足）和营养过剩第二页，共117页。老年人营养状况肥胖（％）中华临床营养杂志.2012;20(01)男女城市5.615.46

农村12.6515.31营养不足（％）男女城市31.740.79

农村8.9815.94中华临床营养杂志.2012;20(01)第三页，共117页。

近10年研究显示，住院患者营养不足发生率为9%～48.1%，营养风险发生率为13%～48.6%

2004年美国住院病人营养不良发病率在31%

Nutritionalstatusofelectivegastrointestinalsurgerypatientspre-andpost-operatively[J]．ClinNutr，2002，21(3)Hospitalmalnutrition：theBraziliannationalsurvey(IBRANUTRI)：astudyof4000patients[J]．Nutrition，2001，17(7-8)．ScreeningofnutritionalstatusintheNetherlands[J]．ClinNutr，2003，22(2)Clinicalusefulnessofthemininutritionalassessment(MNA)scaleingeriatricmedicine[J]．JNutrHealthAging，2000，4(3)住院患者

营养不良发生率第四页，共117页。广州住院病人

营养情况患营养不足或面临营养风险的病人分别占总人数的17.8%和41.5%老年住院患者营养不足占40-50%年龄≥70岁的病人比年龄<70岁的病人更易罹患营养风险（64.2%相对32.6%，p<0.001）呼吸内科病人患营养不足（28.2%）及营养风险（55.9%）的比例在所有科室中是最高的亚太临床营养杂志，2013第五页，共117页。呼吸功能不全时

营养不良发生情况1.蒋朱明,吴蔚然主编,肠内营养（第二版）,人民卫生出版社,2002,377-3842.吴肇汉主编,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社,2001,411-421第六页，共117页。老年科患者

高发营养不良30~60%老年病医院人群营养不足发生率高达30%-60%！住院期间和出院后，这一人群的营养状况进一步恶化GazzottiC,etal.AgeandAgeing,2003.020406080第七页，共117页。脑卒中患者的

营养不良发生率高吞咽障碍导致误吸和摄入减少基础能量消耗高，物质分解代谢增强在脑卒中急性期，16%~35%患者存在营养不足中国卒中患者营养管理专家共识组.中国脑血管病杂志.2007,4(5).211-213.第八页，共117页。胃肠道肿瘤患者

营养不足发生率高胃肠肿瘤住院病人存在营养不足的比例高达55％，严重者达19％！

CorreiaMI．eta1．Riskfactorformalnu－tritioninpatientsundergoinggastroentemlogical

andherniasurgeryananalysisof374patients．2004第九页，共117页。营养不良的后果机体改变体重下降肠粘膜屏障的改变肾小球滤过率降低心肌功能改变免疫功能下降药代动力学改变对临床结局的影响伤口愈合延迟并发症增加住院时间延长治疗费用增加死亡率上升营养不良是独立危险因素！

Pichardetal.AmJClinNutr2004Correiraetal.ClinNutr2003第十页，共117页。主要内容营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务第十一页，共117页。体重？BMI？目测？如何判断住院患者营养状态？第十二页，共117页。

第十三页，共117页。第十四页，共117页。营养评估方法主观评估膳食摄入情况及信息、临床疾病情况客观指标体格检查、人体测量及成分分析、实验室指标综合功能性评定主观全面评定、微型营养评定等第十五页，共117页。客观指标—人体组成参数体重：过度降低或增加可视为营养不良６个月１０％１个月５％理想体重的±20%体质指数（ＢＭＩ）＝体重／［身高（米）］２三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）：

上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)生物电阻抗测定第十六页，共117页。客观指标--生化指标血清白蛋白<3.5g/dl血清前白蛋白<17mg/dl淋巴细胞计数<1500cell/mm3血清转铁蛋白<140mg/dl总铁结合力<250mcg/dl血清胆固醇<150mg/dlHeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.第十七页，共117页。营养指标的变化体重上臂周径白蛋白淋巴细胞计数免疫功能

慢性营养不良急性营养不良

混合型第十八页，共117页。客观指标--营养不良诊断临床营养操作指南--营养学组2004体质指数BMI＝体重（公斤）/身高2（米）第十九页，共117页。综合功能性评定主观全面评定(subjectiveglobalassessment，SGA)微型营养评定(mininutritionalassessment,MNA)简易微型营养评定MNA-SF用于老年患者（包括社区患者）的营养评定第二十页，共117页。存在营养不良再进行营养支持？如何更能早的得知？晚了！！营养风险第二十一页，共117页。

是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局（如感染并发症、住院时间延长等）的风险。营养风险概念的发展是基于营养支持不仅适用于已有营养不良的患者，而且也适用于由于疾病、手术或创伤导致的应激状态，营养需要量增加的患者。营养风险（NR）第二十二页，共117页。指采用评分的方法对营养风险加以量度筛查。用于评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。筛查的目的是发现有风险的患者,及时给予这些患者营养支持,使临床结局得到明显改善。营养风险筛查（NutritionRiskScreening,NRS）第二十三页，共117页。营养风险筛查目的尽早进行营养干预的依据缓解机体功能的恶化降低并发症的数量和严重程度减少资源消耗，规范临床营养的实施ESPEN2002第二十四页，共117页。营养风险筛查由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003中国临床营养杂志2009,17（2）104-6

过去现在未来营养评估营养风险PatientJourney第二十五页，共117页。营养风险筛查2002（NRS2002）由丹麦肠外肠内营养协会开发，并为欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐，适用于住院患者营养风险筛查。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，简便易行，信度和效度在欧洲已得到验证，同时在国内也成为成人营养风险筛查的金标准包括四个方面的内容：人体测量近期体重变化膳食摄入情况疾病严重情况第二十六页，共117页。NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3年龄年龄≥70岁1合计≥3有营养风险。<3无营养风险营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3第二十七页，共117页。第二十八页，共117页。营养风险评估不能采取回顾性评估入院24-48小时内完成计划7日内手术应在考虑评分之内营养风险评估为动态性，不能一次性评估决定一切第二十九页，共117页。主要内容营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务第三十页，共117页。外科领域的

四个里程碑无菌术—抗生素—麻醉术—营养支持第三十一页，共117页。肠外营养的概念肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水等分为完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育，营养物质提供的能量主要用于维持基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证第三十二页，共117页。肠外营养

的基本适应证胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。第三十三页，共117页。肠外营养

的强适应证1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70%—80%；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除，无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养第三十四页，共117页。肠外营养支持

有效的适应证1、大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量2、肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率第三十五页，共117页。肠外营养支持

有效的适应证3、炎性肠道疾病：

Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复4、严重营养不良的肿瘤病人：

对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止第三十六页，共117页。肠外营养支持

有效的适应证5、重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液③炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻第三十七页，共117页。肠外营养

的输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用第三十八页，共117页。肠外营养

的输注途径1、经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生缺点：是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，故不宜长期使用第三十九页，共117页。肠外营养

的输注途径2、经中心静脉的肠外营养途径适应证：①长期肠外营养（>2周）、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液第四十页，共117页。肠外营养并发症导管相关性并发症代谢性并发症胃肠道并发症第四十一页，共117页。

置管并发症置管失败动脉损伤气胸血胸空气栓塞心包积血心包填塞心率不齐中心静脉栓塞神经损伤：膈、迷走、喉反、气管丛乳糜胸第四十二页，共117页。

感染：最常见的中心静脉输注路径并发症血栓性静脉炎和导管闭塞：

最常见的周围静脉输注路径并发症输注路径相关并发症第四十三页，共117页。肠外营养代谢性并发症急性代谢性并发症水电解质紊乱高血糖低血糖高血钙低磷血症肝脏脂肪变性第四十四页，共117页。慢性代谢性并发症机制复杂，处理困难肠外营养相关性肝病肠萎缩和肠功能障碍代谢性骨病肠外营养代谢性并发症第四十五页，共117页。

肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食肠上皮绒毛萎缩变稀皱褶变平肠壁变薄肠道屏障结构受损

功能减退第四十六页，共117页。表现:

骨软化肌病骨病严重者可致病理性骨折伴有骨钙丢失血清碱性磷酸酶↑高钙血症肠萎缩和屏障功能障碍第四十七页，共117页。再喂养综合症再灌食综合症（RefeedingSyndrom）二战期间首次发现指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动特别是与磷的移动有关的并发症可出现一系列症状严重者可致死第四十八页，共117页。妻子8年照顾

“渐冻人”丈夫吴梅丽，一个大写的人

大刚/文看到汪建华眼角的泪珠，你说，‘我们是两夫妻，是一条命，我不舍得让你走。’八年了，你没离开‘渐冻人’的身旁，八顿饭精心调理，再用针管一滴滴喂入你说，‘他从部队转业回来，总觉得两地分居亏欠了我们母女，回来后什么家务都包了，这么多年来一直是他照顾我，现在是该我照顾他了，夫妻一场不容易，怎么舍得发脾气。’为了丈夫你豁出了一切，不惜卖房子当药费。你是值得尊敬的好妻子，一个大写的人。第四十九页，共117页。肠道功能的重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴细胞第五十页，共117页。1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠屏障功能细菌、内毒素移位Bacteria&EndotoxinTranslocation损害第五十一页，共117页。肠内营养制剂分类剂型分类：粉剂混悬剂乳剂EN制剂类别商品名预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素氨基酸配方维沃整蛋白配方标准配方能全力/素瑞素佳维体安素糖尿病配方康全力瑞代伊力佳高能配方高能能全力瑞先瑞高脂代谢障碍配方康全甘肿瘤配方瑞能第五十二页，共117页。多聚配方:商业化产品的优势

商业型自配型成份固定无菌低粘性不含乳糖(部分产品)固定的能量密度每天不同成分细菌易生长，细菌和其他病原体含量高高粘性不能提供足够的能量Gallagher-Allred.NutritionSuppSvc1983;TanchocoCC,etal.Respirology2001;6:43-50SullivanMM,etal.JHospInfect2001;49:268-273第五十三页，共117页。肠内营养配方的选择第五十四页，共117页。肠内营养的适应证预计患者不能摄食超过7天预计患者摄入量不足目标量的60%超过10天患者存在营养风险患者存在营养不良第五十五页，共117页。肠内营养的禁忌证绝对禁忌症完全性肠梗阻严重的小肠麻痹伴腹胀完全不能通过胃肠道吸收营养相对禁忌症严重的餐后疼痛短肠综合征顽固性呕吐严重腹泻第五十六页，共117页。EN的途径选择

口服胃内喂养

幽门后喂养空肠喂养

EN+SPNTPNBest第五十七页，共117页。常见并发症机械性胃肠道性代谢性大多数并发症是可预防和可处置的！MizockBA.JCritIllness1993;8:1116-1127AmericanGastroenterologicalAssociation.Gastroenterol1995;108:1280-1301

GottliebK,IberF.JCritIllness1991;6:817-824

腹胀、痉挛、恶心、呕吐和腹泻，约30-38%发生率。肺部吸入、喂养管移位、导管阻塞等，多与管饲的管道有关，约2-10%发生率。

水分过多或不足、钠钾磷等电解质和/糖异常有关。第五十八页，共117页。机械性并发症肺误吸刺激和/或炎症（置管部位）管道移位管道堵塞LehmanS,etal.In:ZalogaG,ed.NutritioninCriticalCare.St.Louis:Mosby;1993:399-420（与管饲有关，最常见四种）第五十九页，共117页。Reference:2002ASPEN营养不良及其类型第六十页，共117页。Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：肠内营养？

肠外营养？第六十一页，共117页。

只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）为什么要尽可能用肠内营养？第六十二页，共117页。临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国 1:6第六十三页，共117页。主要内容营养不良及其危害营养不良的筛查与评估营养药物及其临床选择常用营养药物与药学服务第六十四页，共117页。2014年3月留医部药品销售：55871619.46元其中营养药品销售1804590.39元（包括肠外营养药品1440195.86元，肠内营养药品364394.53元）营养药品销售占比：3.23%肠内外药品分别占比20.19%，79.81%第六十五页，共117页。肠内营养的发展史第六十六页，共117页。本院肠内营养剂药物名称商品名分类厂家备注复方氨基酸胶囊（8-11）和安预消化配方深圳万和8种人体必需氨基酸，11种维生素，效期3年短肽型肠内营养剂（粉剂）百普素预消化配方纽迪西亚蛋白质水解肽，易吸收第六十七页，共117页。本院肠内营养剂药物名称商品名分类厂家备注肠内营养混悬液能全力标准配方纽迪西亚1岁以内婴儿不宜，不适宜1-5岁单一营养，效期1年肠内营养粉（TP）安素标准配方荷兰雅培4岁以下不宜。可作为唯一营养肠内营养混悬剂（TPF-FOS）佳维体标准配方荷兰雅培不适用于1岁以内婴儿，不适用1-5岁单一营养，效期1年第六十八页，共117页。第六十九页，共117页。本院肠内营养剂药物名称商品名分类厂家备注肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代糖尿病配方华瑞450卡/500ml,对果糖不耐受禁用，效期1年肠内营养乳剂（TP-HE）瑞高高能配方华瑞750卡/500ml,，与正常人普通饮食相似，效期1年第七十页，共117页。脂肪乳制剂的发展1944Helfrick&Abelson5个月女孩静脉输注10%橄榄油乳剂1961第一个工业化生产的脂肪乳Intralipid英脱利匹特100%大豆油1984力能MCT力保肪宁物理混合MCT/LCT1996

ClinOleic®80%橄榄油20%大豆油2000

力文结构脂肪乳2005Lipoplus

SMOFlipid大豆油/MCT/鱼油大豆油/MCT/橄榄油/鱼油1998

Omegaven尤文鱼油添加剂始于1961年第七十一页，共117页。第一代第二代第三代传统脂肪乳剂多不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定ω6/ω3脂肪酸比例的脂肪乳剂*LCT(soybeanoil)Intralipid®

长链脂肪乳剂（大豆油）英脱利匹特®*LCT(soy/safflower)

长链脂肪乳剂（大豆/红花）*MCT/LCT

中/长链混合脂肪乳剂*StructuredLipids(MCT/LCT)

Structolipid®

结构脂肪乳剂*FO(FishOil)

ω-3鱼油脂肪乳，尤文®*SO/MCT/OO/FO

SMOFlipid®第七十二页，共117页。

ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能第七十三页，共117页。本院肠外营养剂-脂肪乳药物名称商品名厂家禁忌注意中/长链脂肪乳注射液（C8-24）广州百特脂肪代谢异常；严重肝损；急性胰腺炎伴高脂；酮中毒、缺氧、栓塞、休克，妊娠头3月注射慢，最初10滴/分，后20滴/分，不少于16小时，效期1年ω-3鱼油脂肪乳注射液尤文华瑞10滴/分，连续用药不超过4周，效期1.5年第七十四页，共117页。氨基酸在肠外营养中的发展水解蛋白（1940-1970）：山羊肌肉水解物，酪蛋白，牛血清蛋白，纤维蛋白，血清白蛋白不平衡氨基酸（1960-1970）：盐酸盐和甘氨酸酸中毒和高氨血症如氨复命11S（天安药业）平衡型氨基酸（1970s）：关注E/T比值和EAA/NEAA率添加谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸等减少高甘氨酸血症如：乐凡命，绿安，安平第一代第二代第三代第四代“量身订制”的氨基酸溶液肝肾功能衰竭、败血症、早产儿、异常代谢途径如：肝用：安平、肝安15AA、绿甘安®肾用：肾安、绿参安®感染创伤用：绿支安®小儿用：爱咪特（天安药业）第七十五页，共117页。本院肠外营养剂-氨基酸药物名称厂家禁忌备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普用于肝性脑病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青岛金峰严重肝损、肾损（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年复方氨基酸注射液(9AA)石家庄四药严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰第七十六页，共117页。氨中毒与肝昏迷关于氨中毒的机制：是由于肝功能不全情况下，血氨的来源增多或去路减少，引起血氨升高，脑组织对氨毒性极为敏感，因而出现脑功能障碍而导致昏迷。氨和谷氨酸合成谷氨酰胺，减少血氨。第七十七页，共117页。本院肠外营养剂-氨基酸药物名称厂家禁忌备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普用于肝性脑病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青岛金峰严重肝损、肾损（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年复方氨基酸注射液(9AA)石家庄四药严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰第七十八页，共117页。许多病症应用肠外营养支持时，病人可能出现体内谷氨酰胺的耗减。注射N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液，在体内分解为谷氨酰胺，可阻止这一症状的出现。第七十九页，共117页。本院肠外营养剂药物名称厂家禁忌备注谷氨酸钠注射液上海旭东海普用于肝性脑病、肝昏迷N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液青岛金峰严重肝损、肾损（肌酐清除率小于25ml/分）分解后提供谷氨酰胺、丙氨酸，效期1.5年复方氨基酸注射液(9AA)石家庄四药严重肝损、心衰、水肿、低血钾、钠用于急、慢性肾衰或大手术、外伤等引起的严重肾衰第八十页，共117页。人体8种

必需氨基酸①赖氨酸：促进大脑发育，是肝及胆的组成成分，能促进脂肪代谢，调节松果腺、乳腺、黄体及卵巢，防止②色氨酸：促进胃液及胰液的产生；细胞退化③苯丙氨酸：参与消除肾及膀胱功能的损耗；④蛋氨酸（又叫甲硫氨酸；参与组成血红蛋白、组织与血清，有促进脾脏、胰脏及淋巴的功能⑤苏氨酸：有转变某些氨基酸达到平衡的功能；⑥异亮氨酸：参与胸腺、脾脏及脑下腺的调节以及代谢；脑下腺属总司令部作用于甲状腺、性腺；⑦亮氨酸：作用平衡异亮氨酸；⑧缬氨酸：作用于黄体、乳腺及卵巢第八十一页，共117页。本院肠外营养剂-氨基酸药物名称商品名厂家禁忌备注复方氨基酸注射液(15AA)湖南科仑尿毒症、肝昏迷复方氨基酸（15）双肽（2）注射液四川科仑氨基酸代谢缺陷者，肝肾功能不全心衰、水肿、低血钾、钠两种双肽可提供谷氨酰胺、酪氨酸复方氨基酸注射液(18AA)石家庄四药同上遇冷可出现结晶，需加热到60℃复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)乐凡命华瑞同上遇冷可出现结晶，需加热到60℃第八十二页，共117页。第八十三页，共117页。第八十四页，共117页。蒋朱明等，1981年世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成世界公认的最佳EAA/AA比值为44.8%,比例合适的氨基酸机体利用更充分，代谢更有利第八十五页，共117页。乐凡命全面含有18种氨基酸，提供的营养支持更充分最佳的EAA/AA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8)，生物利用度高，最易被机体利用人体主要器官和鸡蛋的E/T比值都是在之间经典配方，优质平衡型氨基酸溶液第八十六页，共117页。本院肠外营养剂-混合药物名称商品名厂家禁忌备注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液卡文华瑞2岁以下不适宜，严重凝血机制障碍、先天性氨基酸代谢异常、休克等第八十七页，共117页。肠外营养实施方式发展简史1961年前单营养素输注营养素不全面，无法满足基本能量需

求。单营养素过多导致代谢并发症。制剂污染、人工差错1960s-1990s多瓶输注营养素不能按比例同时输入，易导致

代谢并发症。操作繁琐，易出现人工差错多个容器和导管带来导管相关感染风险。1970s-2000s“全合一”输注实现了多种营养素按比例同时输入人体。但如果院内配制“全合一”溶液，则对环境、人员、流程要求高。1990s-2010s工业化预混“全合一”配方合理输注安全处方省时，使用方便不全不平衡肠外营养实施方式的一大飞跃！标准化肠外营养解决方案第八十八页，共117页。单独输注氨基酸的缺陷*能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用*机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担*高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染*渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎第八十九页，共117页。单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降第九十页，共117页。单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第九十一页，共117页。单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪超载综合征的临床表现：发热，微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等；胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高第九十二页，共117页。单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……第九十三页，共117页。多瓶输注—不平衡将各营养素按先后顺序分别单独输注序贯输注串输将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通过输液泵和三通串输黎介寿.临床营养支持策略的变迁.中国普外基础与临床杂志.2009;16(12):953-5.AbunnajaS,CuvielloA,SanchezJA.Enteralandparenteralnutritionintheperioperativeperiod:stateoftheart.Nutrients.2013Feb21;5(2):608-23.第九十四页，共117页。Lipids&GlucoseAminoAcidsAminoAcidsSirHansKrebs全合一是唯一正确的肠外营养途径第九十五页，共117页。营养素得到最有效利用保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡降低并发症营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生减少护理操作全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%方便患者患者活动更自如

全合一的优点第九十六页，共117页。全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识

50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stability)

营养素相容性(Compatibility)

无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求–ClassA无菌条件使用多层袋(MultilayeredBag)管理和操作规范质量检查设备和规范第九十七页，共117页。包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分隔成三个独立的腔室，分别装有葡萄糖注射液、氨基