腰椎间盘突出症诊断与治疗曹伟

腰突症的产生及发展史1.第一部中医经典著作《黄帝内经》介绍了腰痛手法治疗方法；2.公元前346-357年古希腊医学著作《疾病的论述》中运用“坐骨神经痛”这个名词；3.1543年Vesalius进行了脊柱的解剖研究,首先论述了椎间盘结构；4.1764年意大利Cotugno著《坐骨神经痛识治》,建立了根性疼痛概念；5.1857年Virchow首先描述了腰椎间盘突出；第一页，共116页。6.1881年Lasegue提出检查坐骨神经疼痛的方法,以确定外伤与坐骨神经痛的关系；7.1932年美国医生Jason.Mxter行第一例腰椎间盘手术；8.1934年Mxter和Barr发表《累及椎管的椎间盘破裂》的论文，阐明腰突症的实质；9.1946年我国骨科前辈方先之教授开展了腰突症手术。第二页，共116页。腰突症命名

英文:Lumbardischerniationruptureofthelumbarintervertebraldisc;Herniatedlumbardisc;Lumbardischerniation(LDH)

中文:腰椎间盘纤维环破裂症；腰椎间盘脱出症；腰椎间软骨盘突出症；腰椎软骨板破裂症等。目前统一的称谓为腰椎间盘突出症。第三页，共116页。一、腰骶椎的解剖及生理病理第四页，共116页。一腰骶椎的解剖及生理病理

脊柱由多个椎骨、韧带及椎间盘等连结构成。结构复杂，功能众多。静力学——支撑、平衡和传导头、躯干及上肢的重量和附加重力，吸收作用于脊柱的应力及震荡。动力学——屈、伸、侧屈和旋转。保护性——保护脊髓、胸腔、腹腔中的内脏。其它——产生红细胞等。第五页，共116页。1、脊柱

成人脊柱有26个椎骨，即颈椎7，胸椎12，腰椎5，骶骨1。骶椎腰化腰椎骶化第六页，共116页。

椎体椎体呈扁圆形；主要由松质骨构成；横径大于矢状径；腰椎椎体最肥大。椎体椎弓根椎弓板椎弓棘突环状骺板椎孔横突上关节突下关节突椎弓峡部第七页，共116页。

椎间孔椎弓根短而细，上下缘各有一较狭窄的凹陷,称为椎骨上切迹和下切迹。相邻两椎骨上下切迹之间形成椎间孔，有脊神经和伴行血管通过。腰椎椎间孔自上而下宽度也逐渐减小，但穿出之神经根自上而下，逐渐增粗。故腰部神经根受压迫之机会较多。临床较多见由腰椎神经根受压或刺激引起的病变。椎间孔椎间孔第八页，共116页。

突起7个突起：上、下关节突、横突和棘突。关节突：每个椎骨具有上、下各一对关节突。下关节突主要起自椎板下方，上关节突主要起自椎弓根部上方。第九页，共116页。

突起棘突：系椎弓后部中央伸向后方或后下方之骨突起。腰椎椎骨均有一个棘突。相当于骶骨之棘突称为骶中嵴。棘突对脊柱的运动起杠杆作用。第十页，共116页。

突起横突：横突位于椎弓侧方。除骶骨及尾骨外，各椎骨左、右均有一个横突。腰椎横突：较其它横突长度增加。尤以腰3横突最长。故腰3横突所受腰肌牵拉最多，常致腰肌筋膜附着点发生劳损。临床上常发生该部位疼痛及压痛，称为腰3横突综合征。第十一页，共116页。2、腰椎脊柱上最大之椎体。前缘高度由上而下递增，而后缘则递减，形成腰椎的生理前凸。第十二页，共116页。3、椎体间连接

椎体借前纵韧带、后纵韧带和椎间盘相连。纤维环髓核前纵韧带后纵韧带下软骨板椎间盘上软骨板第十三页，共116页。

前纵韧带位于脊柱前方，自颅底经颈椎至骶1~2纵行向下，包绕椎体前方之大部。很坚强，可承受150公斤以上的重力而不断裂，能防止脊柱过度伸展。第十四页，共116页。

后纵韧带位于椎体后方，较前纵韧带窄，与椎间软骨密切相连。两侧未将纤维环完全覆盖，较中央部为弱。在压力作用下，髓核可自韧带之侧方向椎管前外侧突出。第十五页，共116页。

棘上韧带、棘间韧带及横突间韧带连接各棘突后端的韧带。自上而下纵行，起于枕外隆凸,止于骶中嵴。 可与黄韧带一起保护脊柱，免受过度屈曲损伤。连接相邻两棘突或横突间的韧带。第十六页，共116页。

黄韧带连接相邻椎板间的韧带。由弹性结缔组织构成，呈淡黄色故曰黄韧带。连接脊柱上下各椎骨后部各韧带，除黄韧带外，虽均较坚强，但当巨大暴力使脊柱过度屈曲，棘上韧带、棘间韧带、关节突关节之关节、甚至后纵韧带有时可完全断裂。黄韧带富有弹性纤维，可稍伸长，断裂较少。第十七页，共116页。

椎间盘连接于上下两个椎体之间的主要结构。椎间盘软骨板髓核纤维环第十八页，共116页。软骨板结构:椎体上下各一个,平均厚度1mm,中心区薄呈透明状,位于椎体骨骺环内。它具有许多微孔,是髓核水分和代谢产物的通道；承受压力,防止椎体遭受超负荷压力发生吸收现象。功能:保护椎体在承受压力下发生压迫性骨萎缩；软骨终板渗透功能可进行椎体与椎间盘之间的液体,营养交换。第十九页，共116页。纤维环结构:分外、中、内三层,外层由胶原纤维带组成,内层由纤维软骨组成,各层间由粘合样物质结合,整个纤维环可以认为是同心环状结构,外层纤维比较垂直,越近中心越倾斜,接近终板几近平行,纤维间交叉重叠角度为30。-60。，呈“X”形。纤维环的功能:连接上下椎体,保持脊柱的稳定性;纤维环的弹性及纤维环的特殊分层排列使椎体由一定活动度又限制了有害运动；保持髓核组织的位置和形状;承受应力。第二十页，共116页。髓核的结构:位于椎间盘偏后,占椎间盘横断面50%-60%,呈白色粘稠果冻样物质,由胶原纤维、基质和硫黄软骨素及水组成。特点:髓核具有可塑性及不可压缩性,同时在相邻椎间盘的运动中起支点作用。功能:在承受突然外力情况下起吸收应力的作用；脊柱活动时,髓核作为运动的支柱,起类似轴承的作用；应力平衡;承受应力时各方向均匀传递力量。第二十一页，共116页。4、椎弓间连接包括椎弓板间、棘突间和横突间的韧带及上、下关节突间的滑膜关节。关节突关节黄韧带椎间孔棘间韧带棘上韧带第二十二页，共116页。

腰椎关节突关节颈2至骶1，每两个椎骨间有左右各一个关节突关节。关节突关节面排列为半额状位及半矢状位，对屈伸活动自如，侧屈次之。其关节囊窄小，易发生骨折，脱位较少。关节突发育畸形在临床上比较多，易引起椎管或根管狭窄。第二十三页，共116页。

腰椎关节突关节关节面覆盖有软骨，排列光滑，有一小关节腔，周围有关节囊包绕，其内层为滑膜，能分泌滑液以利关节活动。若因损伤破坏其完整及光滑性即导致损伤性关节炎，则产生局部疼痛。第二十四页，共116页。

腰骶关节、骶髂关节腰骶关节：骶骨近端为一与腰椎外形相似之关节面，它与第5腰椎下方咬合所形成的关节。骶髂关节：骶骨左右呈耳状，与髂骨的耳状面以及周围的韧带所构成的关节。第二十五页，共116页。5、腰背筋膜强韧的纤维膜，包被所有腰背伸展肌群。很长，自骶部上行，与颈筋膜相连，在背内侧附着于各肋骨角，在腰部内侧附着于各棘突及棘上韧带，在骶棘肌外侧形成腹横肌的腱性起点。保持肌肉的位置和体积，便于肌群收缩。第二十六页，共116页。6、相关肌肉两类：直接起止于脊柱骨骼并作用于其上。附着于脊柱以外的骨骼部分，间接作用于脊柱。作用：可发动和控制脊柱运动；增强脊柱的稳定性；承受作用于躯干的外力。第二十七页，共116页。

直接作用于脊柱的肌群椎旁肌肉：

功能：两侧同时收缩时，可使脊柱后伸；一侧肌肉单独收缩时，可使脊柱侧屈，凸向对侧。

浅层：棘上肌及棘肋肌、斜方肌、背阔肌、菱形肌、上后锯肌和下后锯肌。第二十八页，共116页。

直接作用于脊柱的肌群椎旁肌肉：

深层长肌：骶棘肌（髂肋肌、最长肌、棘肌）。

纵向位于棘突两旁，起止于骶骨、棘突、横突和肋骨之间。肌腹均较短，便于脊柱灵活运动。起止及排列复杂但有规律，适合于复杂的生活及工作运动。协调及稳定各椎骨节段间的运动，以便于整个脊柱自下而上顺序地链状运动。第二十九页，共116页。

直接作用于脊柱的肌群椎旁肌肉：深层短肌：横突棘肌、半棘肌、多裂肌、回旋长肌、棘间肌、横突间肌。因各肌多较短、较小，则杠杆效能较小，功率不大，不完全适合于一般搬抬重物时伸展脊柱的劳动。如：在屈髋、直膝、弯腰姿式下搬取重物抬至肩上，稍有不慎可造成腰部损伤。第三十页，共116页。故正确的姿势应是：屈膝、屈髋、直腰，不可过度弯腰。因为髋关节及膝关节解剖构造坚固，肌肉体积较大，其起止点距离较长，杠杆作用及功率均增强，故可搬起重物，使腰部软组织损伤机会大为减低。第三十一页，共116页。

直接作用于脊柱的肌群腰方肌及腰大肌：腰方肌：起自髂嵴，向内上方斜行，分别止于L5-L1各横突及第12肋下缘。腰大肌：起自T12-L5各横突，止于股骨小转子。第三十二页，共116页。

间接作用于脊柱的肌群腹肌：主要为腹直肌：能屈曲腰部；腹内、外斜肌：联合动作时使腰部屈曲，一侧运动时能协助脊柱侧屈，凸向对侧。腹横肌：使腹内压升高。第三十三页，共116页。

腰部肌肉筋膜在脊柱运动上的作用脊柱肌肉收缩时，可维持脊柱于一定位置，各肌肌张力保持平衡。提供动力，使之做各方向运动。各肌均保持一定张力。第三十四页，共116页。

腰部韧带与肌肉生理病理差异韧带：在某一位置虽坚持时间较久，也不易感到疲劳或酸痛；因其韧性大，耐力大，故在外力作用下不易撕裂。肌肉：肌肉因肌纤维缺乏胶原纤维等硬蛋白类成分，故较柔软脆弱，在外力作用下易于在纤维中部断裂，或由其附着点撕脱。可见，如腰背肌力强大，可担负较大重量，维持较长时间，则不易劳损。故临床上常嘱患者进行腰背肌锻炼。第三十五页，共116页。7、椎管由椎骨的椎孔、骶骨的骶管和椎骨之间的骨连接共同构成的骨纤维管道。椎管形态：腰段形态不一第1、2腰椎处多呈圆形或卵圆形第3、4腰椎处多呈三角形第5腰椎处多呈三叶形第三十六页，共116页。椎管可分为中央椎管和侧椎管两部分，中央椎管主要是硬脊膜囊占据的部位，侧椎管为神经根的通道。腰神经通道:腰神经根从离开硬脊膜囊至椎间管外口需经过一条骨性纤维管道，分为神经根管和椎间管两段。脊神经根硬脊膜囊侧椎管中央椎管第三十七页，共116页。神经根管狭窄处：①盘黄间隙（位于椎间盘与黄韧带之间）②上关节突旁沟（为上关节突内侧缘的浅沟）③侧隐窝（位于椎弓根内侧，是椎管最狭窄的部分）④椎弓根下沟（位于椎弓根内下缘与椎间盘之间）黄韧带黄韧带椎间盘上关节突下关节突侧隐窝第三十八页，共116页。8、脊髓成人脊髓短于脊柱，脊髓圆锥仅达腰1下缘或腰2上缘，在腰2以下只有神经根，称为马尾。自颈髓以下，脊神经离开脊髓后需向下倾斜才达相应椎间孔。第三十九页，共116页。椎间盘突出的病理学改变突出椎间盘的组织形态学改变:1.椎间盘的组织突出后逐渐失去水分,同时因营养缺乏而皱缩,突出组织可被肉芽组织吞噬,突出组织表面有血管包绕侵入,产生炎症反应,最终导致突出组织纤维化及钙化。2.Schmorl结节的形成。3.经骨突出:骨块与变性的髓核侵入骨骺和椎体间致使骨骺游离。第四十页，共116页。腰椎间盘突出症的病理分型Schmorl分型:1.反复性突出2.固定性突出3.嵌顿性突出4.游离性突出Mcnab分型:1.周围性纤维环膨出2.局限性纤维环凸出3.椎间盘突出4.椎间盘脱出5.椎间盘游离第四十一页，共116页。腰椎盘突出的方式形态及水平突出的方式:1.纤维环松弛变性向后膨出

2.纤维环破裂

3.髓核游离于椎管

4.椎间盘萎缩或瘢痕化

5.髓核的变性突出物质组成:

髓核、纤维环及软骨终板的混合物第四十二页，共116页。

突出的大小:轻度:突出无高起不超过局部椎管前后径的1/3；中度:约占椎管前后径的1/2；重度:超过椎骨前后径的1/2。突出的方向:以垂直向椎体内突出为最多,其次为后外侧及后方突出。突出的水平:以腰4/5及腰5骶1为最多。

第四十三页，共116页。二、腰骶椎形态学及生物力学第四十四页，共116页。1、生理曲度原发曲度：腰段凸向前方，于婴儿出生后即存在。继发曲度：骶段凸向后方，当幼儿能抬头及站立时逐渐形成。因该部各椎及椎间盘前厚后薄所致。

老年人，因间盘髓核脱水，椎间盘逐渐退化，颈、腰椎前凸可逐渐消失，出现老年性驼背。治疗脊柱疾患时，需注意保留和维持脊柱生理曲度。否则可引起相应部位的慢性劳损性疼痛。第四十五页，共116页。2、腰椎的活动屈伸：因前纵韧带的存在，脊柱伸展度较屈曲度为小。而脊椎屈曲运动受椎间盘纤维板层限制。一般下一腰椎较上一腰椎活动范围较大。故L5活动最多。旋转：各腰椎虽仅可旋转约5°，但五个腰椎及腰骶关节旋转的总和，左右均可达40-45°。第四十六页，共116页。3、脊柱负重的生物力学脊柱负重的杠杆现象：人体站立时，躯干、头部的重量经过椎间盘向下传导；坐位并将两上肢放在椅子的扶手上时，重力的影响稍减少；卧床时，重力对间盘的影响消失，但椎旁肌的正常张力对间盘仍不断产生挤压。

当搬取重物时，脊柱承受外力更大，根据杠杆力矩原理，腰椎间盘所承受的力量大大增加。由于人体其它躯干部肌肉可分担脊柱所承受的机械重量，使椎间盘在承受较大压力时不致轻易破裂。第四十七页，共116页。脊柱负重的生物力学胸腹腔压力变化对脊柱负重的影响：腹腔中胃肠内容为半流体，胸腔肺内盛有大量空气。当此二腔内之压力因肌肉收缩而升高时，即变为较坚实的实体，与脊柱相结合，犹如脊柱一部分，因而起到稳定、支持和减轻脊柱压力的作用。脊柱承受外力时，脊柱周围和腹部肌肉均在收缩，同时胸腹腔内压力皆有升高。因此，作用于胸下部脊柱的压力可减少约50%，作用于腰5骶1间盘的压力可减少约30%。第四十八页，共116页。脊柱负重的生物力学不同体位椎间盘压力的变化：坐位：椎间盘内压力最高；由于坐位时腹内压力减

低，不能分担身体上部之重力，而使之主要为脊柱所负担。站立：约低30%；卧位：约低50%；第四十九页，共116页。脊柱负重的生物力学人体的姿势：保持人体良好姿势为预防腰痛的重要措施。

宜注意做到以下几点：站立时从侧面观，身体重力线须经过耳垂、肩中点、股骨大转子、膝外侧中点及外踝；直立时头部宜正直抬起，颏部内收，胸部挺起，小腹收回。臀肌与腹肌收缩，以减少骨盆前倾；两肩放松，上肢悬垂于腋中线；两足距离应与骨盆同宽，两足平行，以分担身体重量。保持上述姿势可使体重在各椎骨间均经过椎间盘。第五十页，共116页。人体站立的姿势必须依赖脊柱周围的肌肉而不能靠韧带。否则将引起腰背肌和韧带劳损持续性腰段脊柱前凸或胸段脊柱后凸增加，体重重力线不经过椎间盘而经过关节突关节，将引起后者的退行改变，可致慢性腰背痛，同时影响机体生理功能，使腹壁松驰，肺活量减低。

脊柱负重的生物力学第五十一页，共116页。三、腰椎间盘突出症发病率及诱发因素第五十二页，共116页。

脊柱结构因素

脊柱畸形包括对称或不对称的移行椎，脊柱侧弯或畸形的腰椎是腰椎间盘突出症的诱因。上述疾病容易引起椎间盘受力不均匀，腰椎结构的异常增加了椎间盘突出的危险性。第五十三页，共116页。

生理因素年龄：腰椎间盘突出症的发病率在30-50岁最高，该年龄阶段人群因为工作或生活中活动量较大，加重了腰椎间盘的负荷，更易引起椎间盘退变。身高及体重：男性超过1.8m，女性超过1.7m及较大的腰椎指数和肥胖时，由于椎间盘所受压力较高故而更易患病。第五十四页，共116页。

职业因素腰椎间盘突出症在不同职业的发病率不同，白领工人最低，卡车驾驶员最高，男女差别不大，女性中护士的患病率占首位。长期从事弯腰工作的煤矿或建筑工人因椎间盘长期受到椎体前方的挤压力，更易向后方突出而患病。驾驶员长期坐位，长时间受到车辆颠簸状态的影响，最易发病。第五十五页，共116页。

妊娠妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。

遗传现代研究结果显示：32%的病例有阳性家族史。有阳性家族史的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计高出5倍。据报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。第五十六页，共116页。

腰骶先天异常腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。

无明显诱发因素常为腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。第五十七页，共116页。

其他因素外伤因素（1）急性损伤：儿童和少年腰突症与急性外伤有关。（2）运动：剧烈运动与椎间盘退变有关。其它疾病：糖尿病（主要影响椎间盘周围动脉，降低血流量，代谢降低，最终导致椎间盘组织破裂。）第五十八页，共116页。四、腰椎间盘突出症的症状及体征第五十九页，共116页。

腰背痛约50%患者先腰痛后腿痛；约33%二者同时发生；约17%先腿痛后腰背痛。

第六十页，共116页。1.慢性持续性腰痛:疼痛时间短者数天，长者数年；多有反复发作的急性腰痛病史；活动时加重，卧床休息后减轻。2.腰痛反复发作:多在腰背部和腰骶部；多伴有椎间关节不稳或关节突关节的退变。第六十一页，共116页。3.急性腰痛:多以有诱发因素。急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部各种活动受限。机制:椎间盘突出时,刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维所致；或椎间盘突出过大刺激硬膜产生硬膜痛。第六十二页，共116页。

坐骨神经痛绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故多有坐骨神经痛。多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。步行后、站立时加重而坐位时减轻，咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。第六十三页，共116页。

下腹及大腿前侧痛高位腰椎间盘突出症时可出现其相应神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。机制:多因突出椎间盘压迫腰丛L1-3神经根,出现神经支配区疼痛。第六十四页，共116页。

间歇性跛行多见于伴发腰椎管狭窄且多阶段病变的患者。机制:腰椎间盘突出压迫神经根致使行走时神经根充血水肿炎性反应休息后刺激减轻。

第六十五页，共116页。

肌肉痉挛

多见于小腿三头肌,腘绳肌。

机制:可能为神经长期受压后,神经外膜或神经束间纤维化,致使神经根的感觉纤维应激阈值升高。第六十六页，共116页。

麻木部分突出的患者不出现下肢疼痛，而引起相应神经所支配的肢体麻木感。机制:椎间盘组织压迫刺激了本体感受和触觉纤维。第六十七页，共116页。

双下肢症状

1.双下肢同时出现,一侧重,一侧轻:多因中央型椎间盘突出所致;2.双下肢不同阶段症状，部位不同，疼痛程度不同:此为不同阶段不同程度椎间盘突出所致；

3.先为一侧症状,后出现对侧症状:多为同阶段椎间盘突出压迫一侧神经后又压迫另一侧。第六十八页，共116页。

患肢发凉Solecki(1974)注意到腰椎间盘突出症有的患者，患肢温度变低，尤以足趾远端尤甚，检查足背动脉正常。机制：腰椎间盘突出，刺激了椎旁交感神经纤维，反射性引起下肢血管壁收缩而致。第六十九页，共116页。

尾部痛Nicola(1975)报告腰椎间盘突出症的临床症状可表现为尾骨痛。机制：椎间盘组织移入骶管，也可能为腰椎或腰神经丛的解剖变异刺激神经所致。第七十页，共116页。

小腿水肿

王全美（1982）报告2例腰椎间盘突出症患出现患侧小腿水肿。长期临床观察腰椎间盘突出症引起的水肿以足、踝部多见。

机制不明：可能是神经根在受到机械压迫或化学刺激时粘连水肿，影响交感神经传导功能，窦椎神经异常短路，出现下肢相应血管神经功能障碍。第七十一页，共116页。五、腰椎间盘突出症的物理检查第七十二页，共116页。

一般体征步态：轻者无明显异常，重者步态拘谨，走时身体前倾臀部凸向一侧跛行；腰部活动度受限：前屈后伸活动受限及后伸受限明显（后伸时间隙变窄，使突出物更明显，加重了对神经根的刺激）。

第七十三页，共116页。

脊柱外形改变①腰椎生理凹度改变原因：使突出组织向后的张力减小，减轻对神经根的刺激。②脊柱侧弯：与突出物与神经根的相邻关系有关。A突出物在神经根内侧称为腋部：腰椎凸向健侧。原因：减轻神经根受到髓核的压力，神经根松弛；B突出物在神经根外侧称为肩部：腰椎凸向患侧。原因：使神经根离开突出物而达到减轻神经根受压的作用。第七十四页，共116页。LDP在神经根内侧第七十五页，共116页。LDP在神经根外侧第七十六页，共116页。

压痛点棘突旁压痛点：同侧臀部及下肢坐骨神经分布区放射痛。机制：深压时刺激背部肌肉的背根神经纤维，神经根出现感应痛。棘突压痛点：多见于中央型腰突症。髂后上脊及邻近部位压痛点：多为压痛刺激受累神经的后支纤维。臀部及下肢压痛（Valleeix压痛点）：刺激坐骨神经及其分支所致。第七十七页，共116页。

下肢肌肉萎缩废用性萎缩：疼痛所致；神经根受压所致，下运动神经单位的腰骶神经根受损害。L4/5突出，患侧拇背伸肌力明显减弱。如见股四头肌萎缩，则表明L4神经根或两根以上神经障碍。第七十八页，共116页。

肌力减退感觉减退：主观麻木客观麻木

受累神经根

感觉障碍部位

腰4大腿内方和膝内侧

腰5足背前内方和拇趾

骶1足外侧及小趾第七十九页，共116页。

腿反射改变反射减退或消失膝反射减弱或消失——L4神经受累——L3/4椎间盘突出跟腱反射减弱或消失——S1神经受累——L5/S1椎间盘突出第八十页，共116页。各种特殊检查法（常用）第八十一页，共116页。（1）直腿抬高试验及加强试验：正常情况下，组成坐骨神经的腰4、5和骶1、2神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。直腿抬高到30º以前，腰骶神经根处于静止状态；超过30º时，腰4、5和骶1神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；

第八十二页，共116页。机制：突出组织压迫神经根后限制了神经根正常活动，超过原已减小的移动度，刺激硬膜囊感受器或神经根。记法：可用抬高角度记，亦可用“+”代表60。—70。，“++”代表30。—59。“+++”代表＜30。敏感性80%以上。第八十三页，共116页。（2）拉赛克征（仰卧，屈髋伸膝时痛为阳性）：

机制：位置改变增加神经根张力。（3）仰卧挺腹试验；（4）屈颈试验；

机制：屈颈时，牵拉了硬脊膜髓而刺激了神经根。（5）腘神经压迫试验：腰突为（+），肌性腰腿痛（一）。第八十四页，共116页。六、腰椎间盘突出症的影像学检查第八十五页，共116页。腰椎间盘突出症的X线检查腰椎平片：了解病变腰椎大体情况，排除腰椎化脓性炎症、结核，原发肿瘤和转移癌等病变。腰椎正位片：观察脊柱有无侧弯以确定髓核与神经根的关系。但研究认为：棘突偏歪不能作为腰突症的依据。第八十六页，共116页。腰椎侧位片：①观察腰椎生理曲度有无改变；②椎间隙宽度有无改变；③有无椎体前后缘的牵引性骨刺、骨桥形成，排除腰椎失稳；④了解关节突关节退变情况确定有无真性或假性滑脱；⑤椎间盘本身有无变性；⑥椎体密度及有无schmorl结节形成。腰椎斜位片：排除腰椎弓根处病变。第八十七页，共116页。腰椎间盘突出的CT检查

方法1、普通扫描（连续、重叠、薄层扫描）；

2、增强扫描；

3、CT的三维重建；

4、椎管造影CT扫描；

5、椎间盘造影CT扫描。目的：了解腰椎间盘突出的方向，压迫的程度及与脊髓神经根的关系。第八十八页，共116页。CT检测内容

1、可精确测量椎管大小，确定压迫程度；

2、可明确显示椎间盘突出的程度，方向及大小；

3、确定椎骨的病变；

4、显示椎间盘本身病变；

5、显示脊髓、神经根的形态；

6、显示椎管内情况。第八十九页，共116页。腰椎间盘突出症的MRI检查

1、确定椎间盘与神经根、硬脊膜之间的关系：膨出、突出还是游离；2、椎间盘本身的退变：3、了解纤维环有无破裂；4、椎体的退变；5、排除其它椎管内占位病变；6、显示受压脊髓或神经根局部情况，确定手术入路及方法。

第九十页，共116页。特殊造影及电生理检查

造影电生理1、脊髓造影1.肌电图2、椎间盘造影2.诱发肌电图3、神经根造影3.躯体感觉诱发电位4、椎静脉造影4.运动诱发电位5、硬膜外造影5.神经根手中术监护其它：超声波，腰部热象图，放射性核素骨扫描等。第九十一页，共116页。七、腰椎间盘突出症的诊断第九十二页，共116页。病史及体征记载病史记载内容：1、职业；2、发病诱因；3、腰痛性质；4、下肢痛性质；5、其它特殊症状。第九十三页，共116页。腰椎间盘突出症的诊断标准

内容：临床病史+体征+影像学检查1、腰痛；2、按神经分布区域表现肌萎缩，肌力减弱，感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象；3、神经根张力试验阳性；4、影像学检查。第九十四页，共116页。突出部位受累神经疼痛部位麻木部位肌力改变反射改变LDH具有定位意义的症状与体征腰3、4间盘腰4神经骶髂、髋、大腿前外侧、小腿前侧小腿前内侧伸膝无力腱反射减弱或消失腰4、5间盘腰5神经骶髂、髋、大腿和小腿后外侧小腿外侧和足背、拇趾拇趾背伸无力无改变腰5、骶1间盘骶1神经骶髂、髋、大腿、小腿、足跟和足外侧小腿和足外侧、外侧三趾足跖屈及屈拇无力踝反射减弱或消失第九十五页，共116页。突出部位受累神经疼痛部位麻木部位肌力改变反射改变多系腰4、5和腰5、骶1间盘马尾神经腰背部和双侧大腿后侧双侧大、小腿及足跟后侧、会阴部膀胱或肛门括约肌无力踝反射或肛门反射消失中央型LDP的临床表现第九十六页，共116页。八、腰椎间盘突出症鉴别诊断第九十七页，共116页。1、先天性骨发育异常：腰骶椎隐裂移行椎，X线可判断；2、损伤性疾病：急性腰损伤，慢性劳损，棘上棘间韧带损伤，腰椎关节综合征，椎弓崩裂与腰椎滑脱；3、脊椎肿瘤：椎管内占位性病变；第九十八页，共116页。4、代谢性疾病：骨质疏松症；5、炎症性疾病：结核、化脓性脊柱炎，强脊炎等；6、退变性疾病：退行性腰椎滑脱，退变性腰椎失稳退行性腰椎侧弯，退行性腰椎管狭窄第九十九页，共116页。九、腰椎间盘突出症的治疗

第一百页，共116页。非手术方法

本方法适应症：①初次发作，病程短的患者；②病程虽长，但症状及体征较轻的患者；③经影像学检查椎间盘突出较小；④由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施以手术者。第一百零一页，共116页。

药物治疗

中医学从补肾着手，根据风寒、风湿、湿热及肝肾亏虚之不同，辨证施治，通过活血、通经等方药可有效缓解疼痛，减轻症状。中药疗效确切，副作用小，为治疗腰突症的基本方法。西药非甾体抗炎药物和神经营养药可配合应用。

第一百零二页，共116页。

卧床休息

原因：卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘挤压，便椎间盘处于不负载状态有利于髓核回纳、静脉回流及炎性水肿的消退。第一百零三页，共116页。

牵引治疗

机理：可减轻椎间盘压力，促进炎症消退，解除肌痉挛。并非所有类型腰突症都可作牵引治疗注意事项：临床上应根据突出部位及大小不同选择不同牵引重量，牵引不宜过重过久，以患者能忍受为度。第一百零四页，共116页。

物理治疗机理：有镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉、松解粘连等作用。方法：中药离子导入，低、中、高频电疗法，紫外线方法、红外线方法及石蜡方法。第一百零五页，共116页。

封闭治疗（骶管注