腰椎不稳病因诊断治疗

概念腰椎运动节段刚度下降使该节段活动范围超出正常而引起相应的一系列临床表现和潜在的脊柱进行性畸形和神经损害称腰椎节段性不稳定。（较为公认的观点）Lumbarsegmentalspinalinstability,LSSI

第一页，共31页。其他声音：１、节段不稳不一定产生症状，有力学不稳而无症状应称为节段不稳，有力学不稳同时有症状可称为节段不稳症，可成为单独的一类疾患。２、不是原发疾病，只是病理现象。第二页，共31页。病因：退变性认识不全医源性争议较多外伤炎症认识一致肿瘤第三页，共31页。退变性病因：椎间盘椎间小关节韧带退变松弛峡部不连性椎间滑脱第四页，共31页。峡部因素引起的腰椎不稳也有较深入和统一的认识第五页，共31页。正常腰椎稳定性的维持：椎间盘，椎间关节，韧带腰部肌肉，腹压影响因素椎间盘的退变是腰椎不稳的病因。第六页，共31页。椎间盘退变三期：１、功能紊乱期，早期２、不稳定期，中间期３、稳定重建期１３２第七页，共31页。第１期功能轻度异常，病理轻微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加权像多显示轻度退变。１第八页，共31页。２２

第２期椎间盘水分减少，高度开始降低，纤维环膨出，韧带和关节囊松弛，椎间关节退变，腰痛，可出现影像学不稳，第九页，共31页。３2３２1第３期通过纤维和骨赘增生获得再稳定，椎间隙明显狭窄，常伴有椎管狭窄第十页，共31页。临床表现１、多种多样，无特征性２、腰背痛和双侧臀部、大腿后侧的牵涉痛３、常容易腰扭伤，有错位感４、卧床休息或佩带腰围症状缓解第十一页，共31页。

Ｘ线片：各种退变性表现正侧位过伸过屈侧位轴向牵伸和压缩侧位诊断标准：无统一标准大致标准：第十二页，共31页。在腰椎过伸过屈动力位摄片中：

屈或伸时相邻椎体后缘滑移大于6~8%，屈伸过程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸过程中终板成角大于１０度，侧弯超过２０度

临床发现：位移量和症状不成正比第十三页，共31页。第十四页，共31页。第十五页，共31页。

治疗

第1期，保守治疗，腰背肌锻炼，腰围固定。

第2期，保守治疗为主，多数病人有良性转归。少部分可手术，手术以固定融合为主，如有神经症状须考虑有限减压。

第3期，仍以保守治疗为主，如有神经症状或椎管狭窄症可考虑减压手术，如有不稳或潜在不稳需加行固定融合。

第十六页，共31页。手术适应征（必备）：１、影像学不稳证据２、与影像学相对应的临床症状３、症状在卧床或戴腰围后缓解４、保守治疗无效５、患者配合如伴有神经根症状或椎管狭窄症，保守治疗无效则为绝对指征第十七页，共31页。

手术方法

重建稳定性是手术目的，目前主要通过固定融合达到。弹性固定、人工髓核、人工椎间盘技术：理念先进，技术尚不成熟，是未来发展方向。第十八页，共31页。

融合方法

种类繁多，各有优缺点，只要掌握好适应征，手术操作合理都能获得良好的融合率。前路椎体间、后路椎体间后路关节突、后路椎板间后路横突间

融合是否加用内固定也众说纷纭，总体来说，内固定确实提高了融合率第十九页，共31页。吴惠群无神经症状，未行减压，椎板间植骨融合第二十页，共31页。张伟敏L4~5要融合吗？第二十一页，共31页。如果单做L5~S1融合，L4~5将在原来退变的基础上加重退变并失稳第二十二页，共31页。俞钢镜第二十三页，共31页。俞钢镜第二十四页，共31页。顾坚荣第二十五页，共31页。顾坚荣第二十六页，共31页。孙会保第二十七页，共31页。孙会保第二十八页，共31页。孙会保第二十九页，共31页。医源性不稳系由于手术对脊柱稳定结构的破坏所至，最常见是后结构的破坏，因而对术后潜在的腰椎不稳