腰椎j护理查房

一般资料A13董学文男29岁，病员于2016-06-04平诊入院，平车推入病室，神清语明，主诉“腰部疼痛伴右下肢疼痛1年”入院时T:36.5P：80次/分BP:118/80mmhg体重：81kg负责医生：杨国夫，杨林第一页，共28页。现病史患者约1年前无明显诱因开始腰疼伴右下肢疼痛，于当地医院行影像学检查示：腰椎键盘突出症（无报告），腰疼逐渐加重，为求进一步诊治，遂来我院就诊，医生查看患者后以“腰椎间盘突出症”收入我科，病程中饮食睡眠尚可，二便通畅。第二页，共28页。既往史平素健康状况良好。否认高血压，糖尿病史，否认外伤史，否认食物过敏史，输血史，否认乙肝结核等传染病史。第三页，共28页。入院沟通病员入院后给予安排床单位，测量生命体征，介绍病区环境，设施，规章制度及作息时间，介绍负责医生及责任护士，向病员介绍各项检查化验的时间，目的及注意事项，取得病员配合第四页，共28页。社会情况通过与病员沟通了解到病员为自费患者，已婚，无业，初中学历，家庭和睦幸福，家庭条件一般，子女孝顺，无不良嗜好。第五页，共28页。术前沟通病员拟于2016-06-07在静吸复合麻醉下行腰椎后路减压植骨内固定术，给予术前指导，讲解手术及麻醉注意事项，各项术前处置的目的及注意事项，以减轻患者紧张焦虑情绪第六页，共28页。护理问题焦虑自理能力缺陷舒适的改变排泄形态的改变便秘有皮肤完整性受损的危险潜在并发症肌肉萎缩、神经根粘连第七页，共28页。护理目标患者自诉焦虑消失或明显减轻患者住院期间的基本生活需要能够得以满足，最大限度地恢复自理能力。患者自诉舒适感增加便秘症状被解除。皮肤完整性良好，未发生压疮患者获得功能锻炼的知识，无明显的肌肉萎缩和神经根粘连第八页，共28页。护理措施术前1心理护理2体位第九页，共28页。护理措施术后1体位2伤口护理3潜在并发症的观察和护理（双下肢运动感觉，二便情况。脑脊液漏。）第十页，共28页。术后沟通病员于2016-06-07在“全麻”下行“腰椎后路减压植骨内固定术”，于16:45术终回病室。术后给予一级护理，吸氧，血压，血氧，脉搏监测，定时开放负压引流管，定时夹毕尿管，对症抗炎,减轻脊髓水肿,止痛，骨营养补液药物治疗第十一页，共28页。术后护理问题现存的护理问题：1：疼痛2：焦虑3：舒适度的改变潜在护理问题：1：二便功能异常

2：生活自理能力下降

3：深静脉血栓形成的可能

4：皮肤完整性受损的可能5：功能锻炼知识缺乏6：刀口感染7：神经根粘连8：管道脱落的可能9：脑脊液漏第十二页，共28页。康复与健康指导术后恢复期不宜久坐，腰部不能负重。保持大便通畅，防止排便时间太长所致腰肌疲劳。佩戴腰围1-3个月，适当活动腰部，远途乘车取侧卧位，上下车时避免弯腰动作，以防腰椎扭伤。一年内避免用力咳嗽，打喷嚏，以免增加腹压正确的搬物姿势第十三页，共28页。OVER第十四页，共28页。请讨论第十五页，共28页。

疼痛相关因素：与手术刀口有关预期目标：无疼痛或疼痛缓解护理措施：1分散注意力在病情允许下多与病员交流沟通

2必要时应用止痛药评价：疼痛减轻第十六页，共28页。尿潴留的可能相关因素：患者不习惯床上排便及留置尿管有关预期目标：无尿潴留护理措施：1术前练习床上排尿

2留置尿管期间定时夹毕

3麻醉恢复后尽早拔除导尿管评价：患者拔除尿管后可自行排尿第十七页，共28页。便秘的可能相关因素：与病员不习惯床上排便有关预期目标：大便正常护理措施：1术前练习床上排便

2多饮水，多食蔬菜水果

3按摩腹部

4必要时应用缓泻剂评价：无便秘发生第十八页，共28页。皮肤完整性受损的可能

相关因素：病员术后卧床活动减少，皮肤弹性差；术中及术后6小时卧床有关预期目标：皮肤完好护理措施：保持床单位整洁干燥，6小时内多按摩个受压部位，6小时后及时翻身评价：皮肤完好第十九页，共28页。深静脉血栓形成的可能相关因素：与手术应激刺激形成栓子患者卧床血流缓慢有关预期目标：无血栓形成护理措施：1早期指导病员功能锻炼促进血液回流2早期应用气压治疗评价：无深静脉血栓形成的表现第二十页，共28页。管道脱落的可能相关因素：与牵拉拖拽管路有关预期目标：无管道脱落护理措施：1术后妥善固定各管道2定时观察各管道情况3指导家属护理必要时不要随意挪动管路评价：无管道脱落第二十一页，共28页。刀口感染相关因素：与术中及术后操作及环境有关预期目标：无感染发生护理措施：1严格无菌操作

2定时开窗通风，保持病室环境卫生

3进食高热量，高蛋白，高维生素评价：无感染的发生第二十二页，共28页。神经根损伤相关因素：与手术有关预期目标：无神经根损伤护理措施：1密切观察引流管引流情况2麻醉恢复后以回形针针尖轻触病员双下肢或趾间皮肤，观察是否有知觉3如出现肢体酸胀不适立即报告医生，给予治疗评价：无神经根损伤表现第二十三页，共28页。切口引流管护理※一般术后6小时每30分钟挤管1次，以后每1-2小时挤管一次，以防血块阻塞，并观察引流液的性质，颜色和量。引流液应为暗红色血性液，术后当天100-300ml，24小时后引流液明显减少或无引流液，最多20-40ml

如引流液24小时多于500ml，呈粉红色，病人主诉头疼，头晕，应警惕脑脊液漏（首先应把负压引流改为一般引流，并协助病员取去枕平卧位或适当抬高床尾10-20cm，同时报告医生给予及时恰当的处理）一般引流管放置24-48小时，48小时后引流液逐渐减少，可拔除引流管。第二十四页，共28页。康复锻炼第一阶段：术后第1天：股四头肌收缩及直腿抬高训练，减轻脊神经根粘连第二阶段：术后1周，腰背肌功能锻炼（三点式，五点式，飞燕式），以提高腰背肌肌力，增加脊柱稳定性第三阶段：术后12-