漳州版-神经外科重症患者营养治疗

神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%但接受营养支持的患者仅占9.2%中国临床对神经外科病人营养治疗的现状营养不良9.2%大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够1.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16（6）：335-338

2008年，中国15098例住院患者营养调查第一页，共49页。神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-1

病人机体处于高分解、高代谢状态；能量消耗情况/REE(%)1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.应激因子手术种类应激因子无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤/中等腹膜炎1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>40%2.0第二页，共49页。神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-2

应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感染)胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良)应激性血糖升高1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.第三页，共49页。营养需求增加代谢亢进，能量消耗显著提高，对营养需求增加外源性营养（食物）摄入量明显减少神经外科危重患者营养不足神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.营养摄入减少免疫功能降低伤口愈合不良死残率增加影响神经修复和功能代偿第四页，共49页。如何更好的改善危重昏迷患者的营养状况？第五页，共49页。神经外科营养治疗遵循原则（神经外科重症管理专家共识2013）1、营养评估2、营养支持途径3、营养治疗的时机4、能量供给目标5、营养配方选择6、营养支持的操作注意事项7、营养治疗常见并发症防治

第六页，共49页。一、营养评估

传统的评估指标：

缺点：不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。

目前临床常用的营养风险筛查与评估工具：

1、住院患者营养风险筛查表NRS20022、营养状况主观评估表PG-SGA3、微型营养评定量表MNA4、营养不良通用筛查工具MUST等工具

体重白蛋白前白蛋白第七页，共49页。住院患者营养风险筛查表NRS2002营养风险筛查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）-NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。-NRS2002基于128个随机临床研究，循证医学证据充

分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。第八页，共49页。NRS2002评分NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个

体化的营养计划，给予营养干预。第九页，共49页。二、营养支持途径

全定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,分为完全肠外营养和部分补充肠外营养.肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足优点:适合患者营养需求、营养素利用率↑输入方便↑医护工作量、时间↓患者、家属睡眠↑缺点：长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌IGA明显减少，易导致多种并发症（水、电解质、酸碱平衡异常、营养素摄入过多或不足，静脉炎等肠外营养（PN）第十页，共49页。定义：肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。优点：营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染降低住院费用（神经外科重症管理专家共识2013：经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。）肠内营养（EN）第十一页，共49页。准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进行吞咽功能检查，如洼田饮水实验，简单易行。

吞咽功能正常：口服补充。吞咽功能不正常：经营养输注管补充第十二页，共49页。

肠内营养输注管道选择第十三页，共49页。

鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否

胃造口术否

空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>4周?管饲喂养肠内营养途径的选择*第十四页，共49页。Focus短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养。《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》《神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识》第十五页，共49页。反流和误吸高风险患者可启动小肠喂养：复尔凯螺旋型鼻肠管第十六页，共49页。反流和误吸高风险患者：

复尔凯螺旋型鼻肠管（FlocareBengmark)

胃肠道功能

置管时机结果卒中及脑外伤发生后24小时内患者可有胃瘫，但可以较好地耐受空肠营养

24小时内自行通过率可以达到50%,72小时的通过率更高

>50%的小肠内喂养机会促胃动力药物：提高幽门后置管成功率国外：胃复安、红霉素国内：吗丁啉第十七页，共49页。经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是这么容易第十八页，共49页。

什么时候启动营养治疗？三、营养治疗的时机第十九页，共49页。肠内营养开始时机神经外科重症管理专家共识：

建议早期开始营养治疗。应在发病后24-48h内开始肠内营养，争取在48-72h后到达能量需求目标。第二十页，共49页。Whenshouldwestartnutritionalsupport?

Asearlyaspossible

EN治疗能早即早

Within24-48hours24-48小时启动EN治疗

Donotwaitforbowelsounds

不要等待肠鸣音

Hemodynamicallystableonpressors

血流动力学稳定营养治疗：及时补充优于事后纠正MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.美国肠外肠内营养治疗指南第二十一页，共49页。早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用缓冲胃酸给黏膜直接提供能量诱导粘液分泌促进黏膜血流刺激肠内淋巴组织，增强免疫持续EN可将胃内pH提升至>3.5创伤后早期EN对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效机理第二十二页，共49页。胃肠道是炎症反应的放大器感染、大手术、严重创伤、休克胃肠道缺血—再灌注损伤炎症因子大量释放肠粘膜上皮细胞水肿坏死化学屏障遭到破坏机械屏障遭到破坏肠道动力下降免疫功能受抑制肠道细菌过度增殖生物屏障遭到破坏免疫屏障遭到破坏小肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降禁食、肠外营养+++细菌、内毒素移位感染、MODS颅脑损伤患者感染率50·70%肠粘膜屏障功能被破坏第二十三页，共49页。有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN

什么时候用PN?ASPEN2009ASPEN2009美国肠外肠内营养治疗指南早期EN：循序渐进，无需急着达到目标量第二十四页，共49页。肠外营养配方的基本要求正常应激ICU总能量kcal/kg/d30-3520-2515-20氨基酸g/kg/d0.8-1.01.0-1.21.2-2.0热氮比150:1150-100:1100:1碳水化合物g100g，不超过400g/d碳水化合物热占比%30-40脂肪g/kg/d11-1.51.5脂肪热占比%20-3030-4040-50糖脂比1:1或3:2水每1kcal能量给水1-1.5ml第二十五页，共49页。氨基酸氨基酸（Aminoacid）是构成蛋白质(protein)的基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态，使它的分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分子，包括催化新陈代谢的酶。作用：1、起氮平衡作用2、转变为糖或脂肪3、产生一碳单位4、参与构成酶等第二十六页，共49页。碳水化合物葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类。不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素。第二十七页，共49页。补充碳水化合物需注意每g葡萄糖提供的热量为4Kcal，为脑神经系统、红细胞必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖；过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与瘀胆发生，COPD患者脱机困难；营养支持期间血糖水平控制＜8.3mmol/L;第二十八页，共49页。脂肪乳剂每g脂肪乳剂提供的热量为9Kcal；提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成；脂肪乳剂输注速度>0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加（应每小时＜40ml)。渗透性小，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。第二十九页，共49页。微营养素维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储备，长期PN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏。第三十页，共49页。微营养素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程；第三十一页，共49页。肠外营养的输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。

住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；

非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用第三十二页，共49页。肠外营养的输注途径1、经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生缺点：是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，故不宜长期使用第三十三页，共49页。肠外营养的输注途径2、经中心静脉的肠外营养途径适应证：①长期肠外营养（>2周）、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液第三十四页，共49页。能量机体的能量需要优先于其他所有需要。测定单位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉运动，代谢反应，维持体温，传递神经冲动。来源：1克蛋白质4Kcal（10~15%）

1克脂肪9Kcal（30~35%）1克碳水化合物4Kcal（50~60%）每天能量需求：健康成人35~45Kcal/kg/day四、能量供给目标第三十五页，共49页。

重症患者应激期可采用20~25kal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35kcal/kg•day）

肠内营养蛋白质提供能量比例16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，热氮比在130:1左右。

肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1；肠外营养时碳水化合物最低需求为2g/kg/day以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。神经外科重症管理专家共识2013第三十六页，共49页。简单食物热卡换算25克大米/面粉500克大白菜/200克胡萝卜750克西瓜/200克苹果50克瘦牛肉/60克鸡蛋25克低脂或脱脂奶粉/160牛奶90千卡热量第三十七页，共49页。五、肠内营养配方选择分型商品名称国内剂型氨基酸型维沃粉剂短肽型百普力、百普素粉剂、混悬剂整蛋白型能全素、能全力瑞素、瑞先粉剂、混悬剂、乳剂疾病特异型康全力、康全甘混悬剂、乳剂按国家医保药物目录分类：第三十八页，共49页。胃肠道功能正常患者：

首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用

含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体入量患者：

选用高能量密度配方（D级推荐）。消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。肠内营养配方选择推荐意见：《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》《神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识》第三十九页，共49页。早期肠内营养，从短肽开始第四十页，共49页。危重颅脑创伤肠内营养策略病程第1周短肽整蛋白正常饮食病程第2周短肽+纤维病程第3周整蛋白+纤维第四十一页，共49页。

六、肠内营养操作注意事项

(2009)ASPEN肠内营养推荐床头抬高>30°，最好达到45°患者误吸率(24．3％)低于床头抬高<30°患者(34．7％)每4小时用30ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30ml水冲洗管道，以避免管道堵塞BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.误吸率（%）1030500204060床头抬高>30°患者24.3%34.7%床头抬高<30°患者50共识推荐第四十二页，共49页。(2009)ASPEN:泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降(2008)宿英英，等:肠内持续缓慢泵注方式：糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素(静脉泵注)用量的差别不大。尽量用营养输注泵：持续缓慢泵注BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.高金霞，宿英英．等热蟮不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究．中国临床营养杂志，2008，16：209-210．共识推荐第四十三页，共49页。PN

并发症机械性:气胸血管损伤、胸导管损伤空气栓塞

导管错位或移位血栓性静脉炎

代谢性:糖代谢异常电解质失衡淤胆、肝功能异常高脂血症、脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征…...

感染性:穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染七、营养治疗常见并发症防治第四十四页，共49页。肠内营养常见的并发症腹泻腹胀呕吐喂养管堵塞吸入性肺炎第四十五页，共49页。

(2009)ASPEN肠内营养推荐胃肠道并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成腹泻（稀便>3次/d或稀便>200g/d)：最常见，食物污染？药物作用？与操作相关的腹泻：三度BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.GuenterPA，SettleRG，PerlmutterS，eta1．TubefeedingRelateddiarrheainacutelyillpatients．JPENJParenterEnteralNutr，1991．15：277-280．第四十六页，共49页。(2009)ASPEN肠内营养推荐难辨梭状芽孢杆菌性腹泻：接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生率(41％)明显高于对照组(3％)难辨梭菌:G+厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒素阳性率高达50％治疗：停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古霉素；加服肠道生物制剂：培菲康、酸奶乳糖不耐性腹泻：乳糖酶