环境清洁消毒与医院感染控制刘淑琴

表面消毒有必要吗？现在是1页\一共有69页\编辑于星期四思考？1.一起急性戊型肝炎暴发的思考2.一例发热伴血小板减少综合征家属之间的传播3.ICU多重耐药菌感染的思考4.西非埃博拉出血热如何传播的？现在是2页\一共有69页\编辑于星期四传染病流行的三个基本条件一、传染源二、传播途径三、易感人群这三个条件相互联系，同时存在，使传染病不断传播蔓延。现在是3页\一共有69页\编辑于星期四传染病的预防1、管理传染源2、切断传播途径3、保护易感人群

消毒是切断传播途径的重要措施！现在是4页\一共有69页\编辑于星期四污染的环境表面在病原体传播中的作用如何呢？环境表面医护人员手病原体易感病人清洁/消毒手卫生隔离现在是5页\一共有69页\编辑于星期四环境清洁的重要性6现在是6页\一共有69页\编辑于星期四ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！7现在是7页\一共有69页\编辑于星期四ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重8现在是8页\一共有69页\编辑于星期四重大院感事件暴露环境清洁消毒问题西安交大一附院新生儿死亡事件：消毒隔离存在缺陷，医护人员手和病房物表细菌超标，新生儿暖箱注水口、奶瓶和奶嘴被金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌污染。天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件：新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。血液透析引发丙肝暴发事件：手卫生？环境物表消毒不到位？共用治疗药物、接触隔离不到位？不正确复用透析器？国外研究证实，做好物表清洁消毒可有效降低丙肝的发生。现在是9页\一共有69页\编辑于星期四重大院感事件暴露环境清洁消毒问题意大利的研究显示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者中的丙型肝炎感染率为25%～39.4%；后来他们对丙型肝炎不分机，但对透析环境和设备进行严格消毒，2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%。美国CDC报导，细菌、HBV、HCV和HIV从环境物体表面、医务人员传给透析病人。现在是10页\一共有69页\编辑于星期四近年来物体表面在医院感染传播中的作用重新受到重视！美国CDC认为人与人之间的直接接触传播或通过污染的物体表面间接传播是病原体传播的主要途径之一。一份369名感染控制专业人员的调查表明:63%的人坚定或某种程度认为无生命环境在院内感染病原体传播中起作用。研究显示，物体表面尽管只是偶尔涉及将感染直接传给病人，有充分理由相信在医院致病菌获得、医务人员手和医疗设备污染方面起十分重要的间接作用。现在是11页\一共有69页\编辑于星期四不能忽视医疗机构环境清洁和消毒！医院感染微生物来源：医疗机构的环境1.在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属）2.物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存。3.在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）--WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）现在是12页\一共有69页\编辑于星期四物体表面耐药菌的广泛污染大量的研究表明，临床上重要的致病菌在医院的一般环境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间。研究也显示病人周围的临床环境物体表面会被已知可以引起医院感染的致病菌严重污染，然而很难判定这是感染的原因还是感染的结果。经研究发现，耐甲氧基氨苄青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)和肠球菌在感染病人的病房周围环境物体表面上存在广泛污染，从床垫、床架到门把手、水龙头各种环境中都分离到MRSA。现在是13页\一共有69页\编辑于星期四病区物体表面的VRE污染最近的研究表明MRSA和VRE传播可通过：1）病人间直接接触；2）通过医护人员的手间接传播；3）手接触污染的环境表面和病人护理设备等方式进行传播。研究显示在长期护理病房的工作人员13%-41%的手上携带有VRE。暴发调查发现病人或医护人员经常接触的环境表面有VRE污染，包括床栏、门把手、床单、睡衣、病床餐台，血压计袖带、电脑桌、床头桌和各种医疗设备。通常在临床实验室或病人病房有VRE环境污染，这些病人有腹泻或身体多处有细菌定植时，增加环境污染的可能性。现在是14页\一共有69页\编辑于星期四微生物能在环境表面存活多久肠球菌和葡萄球菌在纤维织物和塑料表面多达90天MRSA暴发菌株9周以上革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、沙门氏菌、大肠杆菌）在纤维织物和塑料表面多达60天VRE在工作台面上达58天流感病毒-无孔表面48小时现在是15页\一共有69页\编辑于星期四现在是16页\一共有69页\编辑于星期四现在是17页\一共有69页\编辑于星期四现状：环境清洁是否真正落实？1.病人周围环境表面的清洁通常不容乐观（谁做？清洁用具？消毒剂？一桌一巾？清洁顺序？）2.病人出院后的终末清洁常常是不彻底的（床单元、医疗用品、医疗器具、周围环境、厕所？）现在是18页\一共有69页\编辑于星期四我们需要关注物体表面消毒谁在做：三替公司？保洁员？培训了吗？清洁还是消毒？怎么消毒？频次/消毒液我们应该关注哪些地方的消毒？重点场所：ICU、新生儿室。。。高危表面：频繁接触部位。。。床单位消毒器用多久了？有没更换臭氧管？现在是19页\一共有69页\编辑于星期四有5个理由支持医院物表需要消毒！首先，医院地板因空气中细菌沉降而受污染，接触鞋，轮子和其它物体；偶尔还会被溅出物污染。清除细菌是控制医院感染的组成部分。第二，清洗剂受污染且导致病人环境中定植细菌。第三，CDC隔离指南建议低度危险性物品被血液，体液，分泌物或排泄物污染后要清洗和消毒。同样，指南推荐对某些病原菌，除了清洗，消毒床头设备和环境物表（如床护栏，床头柜，推车，门把手和水龙头）是有必要的。现在是20页\一共有69页\编辑于星期四有5个理由支持医院物表需要消毒！第四，OSHA(美国职业安全和卫生管理局)要求被血液和其它潜在感染物质（如羊水，胸水）污染的表面也要消毒。第五，在整个机构使用单一的产品既能简化培训又能简化操作。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》现在是21页\一共有69页\编辑于星期四22现在是22页\一共有69页\编辑于星期四“全球患者安全联盟”提出：清洁的医院要达到5个清洁：1、清洁的双手;2、清洁的操作过程；3、清洁的产品；4、清洁的环境；5、清洁的医疗设备等，这些均是医院感染的重要环节。现在是23页\一共有69页\编辑于星期四医院环境清洁与消毒控制策略现在是24页\一共有69页\编辑于星期四医院环境清洁与消毒控制策略一、建立健全管理制度和操作规程二、控制医院环境物体表面污染源头三、明确环境清洁消毒的责任主体四、按环境污染风险确定清洁消毒要求五、床单元的清洁与消毒要求六、手术室环境物体表面清洁消毒七、切断多重耐药菌的接触传播八、环境物体表面清洁消毒评价方法现在是25页\一共有69页\编辑于星期四一、建立健全管理制度和操作规程1、医院将环境清洁工作纳入质量管理与患者安全保障体系，建立健全环境清洁工作的组织管理体系、规章制度，明确各部门和人员的职责。2、感染管理部门参与环境清洁质量监督，并对环境清洁服务机构的人员开展业务指导。3、总务后勤部门负责环境清洁服务机构的监管。4、全体工作人员都有责任参与、维护和监督环境清洁工作。5、根据医疗机构诊疗服务特点和环境污染风险，制定《医院环境物体表面清洁消毒原则》。现在是26页\一共有69页\编辑于星期四医院环境物体表面清洁消毒原则1、根据环境污染风险类别和清洁等级管理要求制定标准化操作规程，包括清洁与消毒工作流程、时间和频率；使用的清洁剂和消毒剂名称、浓度、更换频率。2、有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体特点选择消毒剂。（高、中、低水平消毒剂）3、根据环境表面和污染物特点，选择不同的清洁剂。现在是27页\一共有69页\编辑于星期四医院环境物体表面清洁消毒原则4、采取湿式卫生的清洁方式。遵循先清洁，再消毒的原则；无明显污染时可采用清洁消毒一步完成的产品。5、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，有轻度污染到重度污染；有多名患者同居住的病房，应遵循“清洁单元”的原则。6、进行真空除尘时，采用排气口带有空气过滤器的便携式吸尘器或中央真空吸尘系统。7、使用中清洁剂与消毒剂的更换频率应有空间和时间的规定。对高度环境污染风险区域实施消毒，消毒剂溶液要求实行一房间一更换；中度和低度环境污染风险区域每3间一更换。现在是28页\一共有69页\编辑于星期四医院环境物体表面清洁消毒原则8、实施清洁与消毒时应做好手卫生和个人防护（不同区域规定要求），工作结束时做好人员卫生处置。9、对频繁接触、易污染、难清洁与消毒的表面，可采取屏障保护措施，实行一用一更换。10、可采用微细纤维材料的抹布和地巾。11、对清洁工具实行颜色编码管理，红色在卫生盥洗室内使用，黄色在患者单元内使用，蓝色在公共区域内使用。12、环境表面不应采用高水平消毒剂进行日常消毒。13、不应将使用后或污染的抹布、地巾等重复浸泡至使用中的清水、清洁剂和消毒剂抹布中。现在是29页\一共有69页\编辑于星期四室内环境的清洁室内表面可以分为两种：手很少接触的（如地板和天花板）和手频繁接触的（高频接触表面）。病人护理区域的高频接触表面（如门把手、床尾、灯开关、病人房间内的厕所周围的墙面和窗帘的边缘等）的清洁和/或消毒频率应该高于手接触少的表面。建议在有肉眼可见的污染时对墙壁、遮帘和窗帘进行清洁不建议在普通的病人护理区域使用消毒剂喷雾作为一般感染控制措施。优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法。现在是30页\一共有69页\编辑于星期四要求每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒31现在是31页\一共有69页\编辑于星期四病区环境清洁和消毒策略不要使用高水平消毒剂或灭菌剂对的环境表面进行消毒；不用使用乙醇对环境表面进行大面积消毒。保持房间的表面（如天花板、墙壁和桌面）常规的可见清洁并立即清除溅出物。在病区内不得喷洒消毒剂。在病区内避免采取大面积地进行清洗方法，以免产生雾、气溶胶或尘埃扩散。卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC现在是32页\一共有69页\编辑于星期四二、控制医院环境物体表面污染的源头关注医院卫生间和污物处置间的建设现在是33页\一共有69页\编辑于星期四关注物表污染的源头艰难梭状芽胞杆菌对环境的污染，多见于粪便污染的地方。推荐的艰难梭状杆菌环境消毒控制方法是用适当的次氯酸盐类消毒剂消毒后再进行仔细清洁。一起日间看护儿童病房腹泻的流行病调查中，19%物体表面检测到轮状病毒污染。一次儿科感染爆发中二代轮状病毒感染病例聚集在轮状病毒腹泻病人周围。粪便污染病房表面可向环境播散大量的病毒现在是34页\一共有69页\编辑于星期四二、控制医院环境物体表面污染的源头1、加强医疗机构卫生间的管理（国卫办医发（2013）7号2、改变医院卫生处置间的现状3、重视拖布和抹布的清洁消毒，有条件的医疗机构宜采用热力型清洗-消毒机，实施机械清洗、热力消毒、机械干燥，装箱备用。热力消毒要求A0值600，相当于80℃/10min，90℃1min。现在是35页\一共有69页\编辑于星期四保洁员可能导致的环境污染关注抹布和拖把!现在是36页\一共有69页\编辑于星期四拖把污染情况调查37现在是37页\一共有69页\编辑于星期四关于拖布和抹布的污染问题一些调查者认为湿拖布和湿抹布的微生物污染严重，并且这些污染有发生传播的潜在可能。他们指出，用污染的抹布擦拭硬表面能造成手、设备和其它表面的污染。可用于对重复使用的抹布去污和维护的有效政策的数据已经公布了。例如，加热是抹布最可靠的措施，用清洗剂清洗后，干热80℃持续2小时即有去污的效果。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》现在是38页\一共有69页\编辑于星期四三、明确环境清洁消毒的责任主体1、医务人员负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器进行终末清洁和消毒。2、在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应立即进行污点清洁/消毒。3、环境清洁服务人员负责除诊疗设备与仪器以外的所有环境表面的日常清洁与消毒；在医务人员指导下对诊疗设备与仪器进行终末清洁和消毒。4、对所有环境清洁服务人员开展上岗培训和定期培训。包括医院感染预防与控制的基本知识与基本技能。

《医疗机构环境物体表面清洁消毒管理规范》现在是39页\一共有69页\编辑于星期四四、按环境污染风险确定清洁消毒要求1、低度环境污染风险区域：清洁级，湿式卫生，1次/天2、中度环境污染风险区域：卫生级，湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁，2次/天3、高度环境污染风险区域：消毒级，湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁，2次/天；高频接触的环境表面，实施中低水平消毒。现在是40页\一共有69页\编辑于星期四按环境污染风险确定清洁消毒要求1.各类风险区域的环境表面一旦发生体液、血液、排泄物、分泌物等污染时，应立即实施污点清洁与消毒。2.凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，宜立即实施环境清洁与消毒。3.在明确病原体污染时，可参考WS/T367的规定选择相应的消毒剂。现在是41页\一共有69页\编辑于星期四污点清洁消毒方法1.对于少量（＜10mL）溅污，可先清洁再消毒；或使用消毒湿巾直接擦拭。清洁消毒一步完成！提高环境物体表面消毒的依从性！2.对于大量（＞10ml)溅污,先采用可吸附材料（如纸巾、布巾）覆盖在污染物上，根据污染物性质选择消毒剂。现在是42页\一共有69页\编辑于星期四五、床单元的清洁与消毒10.3患者床单元的清洗与消毒10.3.1医疗机构应保持床单元的清洁10.3.2医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。

WS/T367《医疗机构消毒技术规范》现在是43页\一共有69页\编辑于星期四床单元的清洁消毒方法床上用品：一人一更换，污染更换床头柜：表面擦拭消毒病床：擦拭床护栏；机械清洗消毒床垫：发现污染及时清洁消毒床单位消毒器：高浓度臭氧消毒，关注臭氧发生装置的更换。现在是44页\一共有69页\编辑于星期四六、手术室环境物体表面清洁消毒1、应采取湿式清洁消毒方法。2、清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应有明确标识，分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。3、每天清晨应对所有手术间环境进行清洁。4、手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液器、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。现在是45页\一共有69页\编辑于星期四六、手术室环境物体表面清洁消毒5、手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时清洁消毒。6、每台手术后应对手术台及周边至少1-1.5米范围的物体表面进行清洁消毒。7、全天手术结束应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。8、每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。

《手术部（室）医院感染控制规范》现在是46页\一共有69页\编辑于星期四七、切断多重耐药菌的接触传播大量的研究表明，临床上重要的致病菌在医院的一般环境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间。研究发现，MRSA和肠球菌在感染病人的病房周围环境物体表面上存在广泛污染，从床垫、床架、到门把手、水龙头各种环境中都分离到MRSA！现在是47页\一共有69页\编辑于星期四有研究表明：对MRSA患者周围359个物体表面抽样检测中，74%阳性；接触VRE感染或带菌患者的床扶手或床头柜5s后，46%手采样呈阳性；42%的医院隔帘被VRE污染，22%被MRSA污染。现在是48页\一共有69页\编辑于星期四2008年安徽铜陵某院ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的暴发，23名患者感染。环境调查，在医务人员手、床架表面、床头柜、呼吸机按钮及管道、门把手、氧气湿化瓶、监护仪按钮、电脑键盘和鼠标、听诊器、电话机和室内空气等54处（62.8%）检出该菌。经PCR分析，23例患者分离株与10株环境分离株为同一克隆株。--《中华医院感染学杂志》2011现在是49页\一共有69页\编辑于星期四多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理。重视多重耐药菌医院感染管理。加强重点环节管理。加大人员培训力度。二、强化预防与控制措施。（一）加强医务人员手卫生。（二）严格实施隔离措施。（三）遵守无菌技术操作规程。（四）加强清洁和消毒工作。三、合理使用抗菌药物。四、建立和完善对多重耐药菌的监测。现在是50页\一共有69页\编辑于星期四加强清洁和消毒工作1、医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。现在是51页\一共有69页\编辑于星期四加强清洁和消毒工作2、对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。3、被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。4、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。现在是52页\一共有69页\编辑于星期四《医院消毒卫生标准》修订5.5.1环境、物体表面应保持清洁；当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。5.5.2对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。5.5.3被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量的溅污（＜10mL），可先清洁再消毒；对于大量血液或体液的溅污（＞10mL），应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。现在是53页\一共有69页\编辑于星期四《医院消毒卫生标准》修订5.5.4人员流动频繁、拥挤的诊疗场所每天应在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区（如血液病病区、烧伤病区）、多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。5.5.5拖布头和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸式拖头。现在是54页\一共有69页\编辑于星期四多重耐药菌对目前消毒液使用剂量是敏感的！一些研究发现，常见的医疗相关病原体中的耐药菌株（即肠球菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）对消毒剂的敏感性和敏感菌株一样。糖肽类中介的金黄色葡萄球菌的敏感性和万古霉素敏感菌株、MRSA是一样的。基于这些数据，不需要修改常规的消毒管理方案，因为消毒方法对耐药菌株是有效的。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》现在是55页\一共有69页\编辑于星期四八、环境物体表面清洁消毒评价方法1、感官检查法：2、荧光标记法：3、微生物培养：棉拭子采样洗脱接种培养培养基直接印压采样培养4、ATP生物荧光检测5、满意度调查现在是56页\一共有69页\编辑于星期四环境清洁消毒与医院感染控制现在是57页\一共有69页\编辑于星期四有效的环境清洁能否降低病原体的传播？杭州疾病预防控制中心与杭州市内5家三甲医院的成人ICU和新生儿NICU共6个ICU参加了《环境感染控制措施对消除医院环境表面耐药菌影响的多中心研究》研究设计：采样前后对照研究，2012年1月至2013年6月为对照期；2013年7月至2013年12月为干预期。现在是58页\一共有69页\编辑于星期四采取的干预措施1、更新清洁理念2、规范清洁与消毒方法3、更新清洁用品4、改变清洁用品复用方式5、制定环境清洁效果指标和医院感染指标现在是59页\一共有69页\编辑于星期四干预措施一、更新清洁理念：6个ICU全体医务人员、保洁人员参加培训，树立基于现代医院感染预防原理的“清洁单元”理念；明确正确的清洁方法和消毒方法，明确医护人员与保洁人员清洁、消毒职责分工。二、规范清洁与消毒方法：规范“单次清洁”面积。规范清洁剂和消毒剂更换空间和频率，明确环境与物表传播感染的危险度，确定清洁强度与频率。现在是60页\一共有6