2023年护理不良事件案例成分析年度报告

2023现将我院2023年不良大事报告统计分析如下2023年共发生护理不良大事121件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：用药错误35例、跌倒/坠3%。一、2023年护理不良大事汇总12二、主要不良大事分析202312135/1714887577.780/20大事进展分析：二、主要不良大事分析〔一〕35患者用药错误分析343.整改措施(13.整改措施(1确运用到工作中。(2)如有疑问〔病人或家属〕，肯定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。给药错误缘由分析护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。加强带教治理，真正做到放手不放眼。〔二〕跌倒/175患者跌倒/坠床状况分析6患者跌倒/坠床缘由分析护士 患者及家属整改措施。〔1〕60整改措施。〔1〕60眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变力量下降，智力下降，反响缓慢，较易发生跌倒，加强此类患者的治理。72.患者意外拔管缘由分析8小儿：1—42.患者意外拔管缘由分析8发生跌倒，加强此类患者的治理。发生跌倒，加强此类患者的治理。对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。者应有陪护人员陪伴或扶行。对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动担忧、年老体弱、偏瘫患者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容者加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全，并列入交班内容。嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。病室、卫生间、走道、楼梯应光线充分，浴室、洗手间应装扶手、防滑垫和呼唤器。垫和呼唤器。加强观看与巡察，亲热留意患者神志变化，实行安全措施。加强安康宣教、落实好生活护理。一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应马上到患者身边，通知医生快速查带损伤等状况，协作医生实行必要的急救措施，并准时上报护士长、护理部。带损伤等状况，协作医生实行必要的急救措施，并准时上报护士长、护理部。〔三〕141.患者意外拔管状况分析3.整改措施组织护理人员进展相关培训，提高护理人员防范意识和力量。并加强对遵医嘱合理使用冷静剂，但要防止冷静剂使用过量而造成低血压、呼吸抑制、心率减慢和糊涂延迟等并发症，实行每日唤醒打算。抑制、心率减慢和糊涂延迟等并发症，实行每日唤醒打算。对躁动患者及有拔管倾向患者应派专人加强看护及巡察，并进展适当有1～21～2UEX〔4〕对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指灵况。〔4〕对有拔管倾向的患者可制作布口袋套住病人手掌局部，致使患者手指灵况。910〔5〕改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱10〔5〕改进导管固定方法，使导管固定稳固，不宜自行脱出。固定胶布及扁纱帯如被分泌物污染松动，应准时更换加固。帯如被分泌物污染松动，应准时更换加固。〔6〕加强巡察，准时评估管道固定的有效性。〔6〕加强巡察，准时评估管道固定的有效性。〔7〕责任护士加强宣教力度，对患者及家属具体讲解留置各种管道的重要性及“防管道滑脱”的措施，使患者及家属高度重视，并乐观参与管道治理，严防管道意外脱出。〔8〕对由于护士工作失误造成〔8〕对由于护士工作失误造成UEX取教训，并提出有效护理措施进展整改。〔四〕8难免压疮发生状况分析难免压疮发生缘由分析3.整改措施3.整改措施加强对护士的培训，强化学习压疮相关学问，内容包括压疮根底学问、治理制度、治理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问Braden治理制度、治理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问Braden正确使用Braden断压疮危急的现象。对入、转科、大手术、病情转变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危急因素评估表评估皮肤状况，当面交清、确认并做好记录、签名。用压疮危急因素评估表评估皮肤状况，当面交清、确认并做好记录、签名。对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进展提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避开发生皮肤压疮。危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂警示牌进展提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避开发生皮肤压疮。11对院内不行避开皮肤压疮如严峻低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等效预防措施，尽量避开压疮发生。效预防措施，尽量避开压疮发生。严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者实行各班床旁皮肤交接并做好记录。肤交接并做好记录。依据患者具体状况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实。对极易产生难免压疮的患者，护士长可向护理部上报，要求护理睬诊。用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁枯燥。动和肌肉张力，促进血液循环，削减压疮发生。用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁枯燥。动和肌肉张力，促进血液循环，削减压疮发生。做好患者心理护理与安康教育，取得患者及家属的协作。要求床位护士便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、枯燥，帮助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、枯燥，帮助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。加强护理治理者院内压疮预警治理的意识和监管措施，很好执行压疮治理制度。治理制度。责。健全质量掌握体制，充分发挥护理治理的职能作用。责。健全质量掌握体制，充分发挥护理治理的职能作用。24h12见。对入患者未进展评估、患者压疮高危、院外压疮未准时上报，未准时采见。对入患者未进展评估、患者压疮高危、院外压疮未准时上报，未准时采取乐观有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量和护士长绩效考核挂钩。如隐瞒不报，一经觉察，按相关制度进展惩罚。取乐观有效的护理措施，如因护理不当发生的“非难免压疮”，与科室质量和护士长绩效考核挂钩。如隐瞒不报，一经觉察，按相关制度进展惩罚。〔五〕7针刺伤发生状况分析针刺伤发生缘由分析13整改措施加强标准预防学问的学习标准预防中明确规定在全部可能暴露于血液,体液的过程中应戴手套,因戴手套可有效削减锐器伤手的血液接种量,把每标准护理工作行为订正不正确的个人操作习惯导致针刺伤的高危行为。确选择掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂轮切割。当马上更换针头。操作过程中应集中留意力,为不合作的病人治疗时需他人帮助。的针头不要折弯或折断,传递手术刀,剪时用肾形弯盘,尽可能将使用过的3/4倾倒清理。制止双手回套针帽，针头使用后重套上针帽是导致针刺伤最常见的缘由,尤其是工作劳碌时,仓促的针帽回套更易发生针刺伤,由于针头套入针套时,持针帽的手有被针尖刺伤的危急。发生锐器伤时，马上启动应急预案，乐观正确处理。报告护士长、并上报护理部、感控科，进展病原学追踪。〔六〕61.标本错误发生状况分析142.标本不良大事缘由分析2.标本不良大事缘由分析3.标本大事整改措施严格执行血标本采集流程及查对制度，正确采集标本。发生血标本错误案例的是低年资护士及责任心不强的护士，因此加强护理人员血标本采集技术的培训与考核，特别是对低年资护理人员的培训与考核，提高护理人员血标本采集技术水平。1516定期组织护理人员学习血液检验工程的采集要求，更、稳固护理人员绝由于护理人员学问缺乏引起的采集标本不良大事发生。16护士执行采血标本医嘱时，要严格遵守静脉血标本的采集流程，先审核血。严禁先采集血标本后再贴条形码。建立病理标本登记本，对每一例标本均要进展交接登记并双人签名，确保标本完好。加强护理人员法制教育，增加责任心及慎独精神。〔七〕5皮肤损伤发生状况分析皮肤损伤发生缘由分析整改措施治疗、护理、操作过程中不协作的患者应有他人帮助。护士长加强治理，保证患者治疗环境的安全。对老年患者平日行动应避开拉、搓、撕等外力。避开在同一部位反复粘贴胶布，尽量削减胶布粘贴皮肤面积。胶布粘贴过紧，可用酒精或生理盐水擦湿胶带处，使其粘性降低再渐渐撕去，避开直接揭开胶布造成损伤。削减胶布使用机率，如使用寸带、纱网固定等。正确评估患者，对意识障碍的患者，医生及护士在缝合操作前均做好防护措施，并指导家属协作，有效地约束患者。与医生沟通，标准诊疗行为，对需要缝合但不能协作的患者，建议送手术室在麻醉状态下进展清创缝合，确保患者及医护人员安全。17科室加强患者用品的治理，对破损的席子、保温壶、坐凳等准时更换或弃去，避开造成患者皮肤损伤。的应对措施，尽量避开患者皮肤损伤。〔八〕4器械不全发生状况分析43洗衣组，影响了供给室的工作。器械不全缘由分析敷衍了事，简洁造成包内物品缺失或错误。器械不全整改措施加强对查对制度的培训。标准工作人员行为，深化责任心。认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺失器械查明缘由，明确责任，准时补充或订正。使器械回收清楚、清洗合格、包装准确、灭菌合格、准时供给，围绕临床，确保效劳质量安全。器械护士对台上的全部的器械敷料应做到心中有数，器械及敷料放置有序，有条不紊，对使用后的器械及敷料等准时回收，不行乱放或遗忘放置。序，有条不紊，对使用后的器械及敷料等准时回收，不行乱放或遗忘放置。18护士严格依据手术室工作流程进展工作，手术完毕后进展器械的预处理进一步处理。定期抽查提问工作人员查对制度的把握及落实状况，强化工作人员查对意识。三、预防护理不良大事发生措施对医嘱进展认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清前方可处理。执行医嘱时必需严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理确的执行。严格执行分级护理制度，亲热观看患者病情变化，