急诊急救现场心律失常的识别和处理

急诊急救现场心律失常的识别和处理第1页，共60页，2023年，2月20日，星期五定义心律失常（cardiacarrhythmia）包括：心律起源部位异常心搏频率或节律异常心电冲动传导异常第2页，共60页，2023年，2月20日，星期五心脏起搏和传导系统窦房结结间束房室结房室束（希氏束）左右束支及其分支普肯耶氏纤维第3页，共60页，2023年，2月20日，星期五竇房結房室結右束枝左束枝希斯氏束蒲金氏系統第4页，共60页，2023年，2月20日，星期五心肌电生理特性自律性兴奋性传导性收缩性第5页，共60页，2023年，2月20日，星期五心律失常发生机制折返机制自律性异常机制后除极触发激动第6页，共60页，2023年，2月20日，星期五心律失常的病因各种器质性心脏病非心脏病者：严重的电解质紊乱、药物影响、麻醉、低温、手术部分病因不明部分正常人可有某些类型的心律失常第7页，共60页，2023年，2月20日，星期五心律失常的诊断依据病史体格检查心电图：基本节律（窦性？异位？）

P-QRS-T的关系各波的形态、间期的时间分析提早或延迟心搏的性质和来源第8页，共60页，2023年，2月20日，星期五第9页，共60页，2023年，2月20日，星期五急诊心电图检查的特点1.当病人出现危及生命的紧急情况时,应在实施心肺复苏、除颤、止血包扎等紧急措施后进行2.检查的目的是找出和评估对病人生命存在威胁或潜在威胁的情况，必须在现场干预和处理3.心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电图4.在院前或急诊科，常常缺少对照资料（心电图），故信息局限，需复查，必要时予生命体征监护，及时调整处理方案第10页，共60页，2023年，2月20日，星期五正常心电图第11页，共60页，2023年，2月20日，星期五一.心室颤动QRS-T波群消失，代之快速、不均匀的波幅大小不一的颤动波，频率250-500次/分第12页，共60页，2023年，2月20日，星期五心室颤动第13页，共60页，2023年，2月20日，星期五第14页，共60页，2023年，2月20日，星期五二.宽QRS心动过速临床上遇到QRS波增宽畸形的心动过速时,须考虑：室性心动过速房颤或室上速并差异性传导预激综合征并房颤或室上速房颤或室上速并束支传导阻滞第15页，共60页，2023年，2月20日，星期五宽QRS波型心动过速鉴别表阵发性室上性心动过速

阵发性室性心动过速

器质性心脏病

多无多无反复发作史常有常无发作时血流动力学影响多不明显多严重发作时S1强度强弱一致强弱多有不等心律绝对整齐略有不齐QRS波形态右束支阻滞或预激图形V1单相R波、双相qR、QR、Rs心电轴多正常或右偏常明显左偏QRS时间常＜0.14s常＞0.14s房室分离无常有心室夺获及室性融合波无可有发作与非发作时QRS形态相同或起始向量一致完全不同刺激迷走神经方法可突然终止或无效无效食管ECG显示P波与QRS波有关无关第16页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性心动过速（VT）1.室性早搏连续出现在三次以上2.QRS波群宽大畸形，心室率大多150-200bpm3.RR间期基本匀齐或稍不匀齐4.窦性P波有时可见，窦性P波与QRS波群无关、自成节律，其频率慢于心室率，形成房室分离，可见心室夺获和室性融合波第17页，共60页，2023年，2月20日，星期五连续快速的QRS波呈宽大畸形，T波与主波方向相反，节律不齐，为室性心动过速第18页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性心动过速第19页，共60页，2023年，2月20日，星期五第20页，共60页，2023年，2月20日，星期五尖端扭转室速第21页，共60页，2023年，2月20日，星期五房早伴差异性传导第22页，共60页，2023年，2月20日，星期五三、室性早搏第23页，共60页，2023年，2月20日，星期五连发(三个)室性早搏第24页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性早搏二联律第25页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性早搏三联律第26页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性早搏四联律第27页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性早搏RonT第28页，共60页，2023年，2月20日，星期五多源室性早搏第29页，共60页，2023年，2月20日，星期五四、房颤和房扑1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350-600bpm；f波在V1或Ⅱ导联容易辨识；3RR间期绝对不整齐是最重要的诊断依据；4．若未经药物控制，心室率常快达100~160bpm。房颤并预激时，心室率可达200bpm以上；5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细而不易辨认，有时粗f波或U波会被误为P波；6.QRS波群时间、形态一般正常，当合并室内差异性传导、室速及/或室早、束支阻滞、预激等时，QRS增宽畸形第30页，共60页，2023年，2月20日，星期五心房颤动（Af）第31页，共60页，2023年，2月20日，星期五心房颤动（Af）第32页，共60页，2023年，2月20日，星期五心房扑动（AF）1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，FF间隔规整，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF中清晰可见；3.房室传导比例多为2：1，心室率约等于150bpm；4.QRS波群时间、形态一般正常，并室内差异性传导时增宽畸形第33页，共60页，2023年，2月20日，星期五心房扑动（AF）第34页，共60页，2023年，2月20日，星期五心房扑动（AF）第35页，共60页，2023年，2月20日，星期五五.阵发性室上性心动过速当心电图的QRS波群时间、形态正常，心室率160~220次/分，节律匀齐，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速（PSVT）第36页，共60页，2023年，2月20日，星期五室上性心动过速第37页，共60页，2023年，2月20日，星期五连续快速的QRS波形成心动过速，QRS波无宽大，R-R节律匀齐，为室上性心动过速，S-T段下移为继发性心肌缺血第38页，共60页，2023年，2月20日，星期五七.房室传导阻滞I度房室传导阻滞第39页，共60页，2023年，2月20日，星期五七.房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长，直至产生心室漏搏；2.

RP间期逐渐缩短；3.长的PP波群时间、形态一般正常（除非合并室内传导异常）；4.房室传导比例一般＞2：1，4：3等第40页，共60页，2023年，2月20日，星期五II度I型房室传导阻滞

（莫氏I型）第41页，共60页，2023年，2月20日，星期五七.房室传导阻滞二度Ⅱ型房室传导阻滞1.

在心室漏搏之前，PR间期正常或延长，常固定不变；2.

RR间期无明显变化；3.

长的PP间期为短PP间期的整数倍；4.

房室传导比例一般为2：1，3：1等。5.房室传导比例3：1以上称为高度房室传导阻滞第42页，共60页，2023年，2月20日，星期五II度II型房室传导阻滞

（莫氏II型）第43页，共60页，2023年，2月20日，星期五完全性房室传导阻滞1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔和服其固定规律，PR间期无固定关系2.

心房多在窦房结控制之下，故常见到窦性P波3.

QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置，如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35-50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下第44页，共60页，2023年，2月20日，星期五III度房室传导阻滞第45页，共60页，2023年，2月20日，星期五III度房室传导阻滞第46页，共60页，2023年，2月20日，星期五抗心律失常药物的分类Ⅰ类钠通道阻滞剂

Ⅰa：奎尼丁、普鲁卡因酰胺

Ⅰb：利多卡因、慢心律

Ⅰc：普罗帕酮、乙吗噻嗪Ⅱ类β受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔Ⅲ类延长动作电位药：胺碘酮、索他洛尔Ⅳ类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓第47页，共60页，2023年，2月20日，星期五急诊心律失常处理原则终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑第48页，共60页，2023年，2月20日，星期五如何判断血流动力学状态？血压呼吸神志心肺形态（影像）检查血氧饱和度休克的相关指标（皮肤、尿量等）第49页，共60页，2023年，2月20日，星期五最严重的情况

无意识、无脉搏需紧急处理（心肺脑复苏）第50页，共60页，2023年，2月20日，星期五第51页，共60页，2023年，2月20日，星期五宽QRS心动过速的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后若肯定为室上速并差传，可用腺苷等在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮第52页，共60页，2023年，2月20日，星期五血流动力学稳定的宽QRS心动过速标准没有意识受损或组织低灌注的体征或症状心动过速规则，心率超过静息时窦性心动过速的上限（＞120bpm）同一的（单形性）QRS形态，QRS间期≥120ns第53页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性心律失常处理原则心室颤动：按心肺复苏原则抢救，及早电除颤室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察；持续室速，不论是否合并其他情况，都应进行急诊处理室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血、急性或严重心功能不全或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征，可诱发严重心律失常）才应该急诊治疗，且处理的主要措施是原发病和诱因的治疗第54页，共60页，2023年，2月20日，星期五室性心律失常处理原则多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长第55页，共60页，2023年，2月20日，星期五稳定的单形或多形室速处理程序第56页，共60页，2023年，2月20日，星期五室上性心律失常处理原则窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作；折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主第57页，共60页，2023年，2月20日，星期五室上性心律失常处理原则

室上性心动过速：先采用刺激迷走神经方法，可终止发作，再考虑药物心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为院前处理目标第58页，共60页，2023年，2月20日，星期五室上性心律失常处理原则首先试用迷走神经刺激无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷；也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）；药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱa）、地尔硫卓（Ⅱb）第59