急诊医学课件呼吸困难

急诊医学课件呼吸困难第1页，共100页，2023年，2月20日，星期五2一、常见急危重症的范畴

第2页，共100页，2023年，2月20日，星期五3急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第3页，共100页，2023年，2月20日，星期五42、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。第4页，共100页，2023年，2月20日，星期五分类休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第5页，共100页，2023年，2月20日，星期五63、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第6页，共100页，2023年，2月20日，星期五75、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。第7页，共100页，2023年，2月20日，星期五87、有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）第8页，共100页，2023年，2月20日，星期五9二、急危重症的快速识别

要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第9页，共100页，2023年，2月20日，星期五10通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；

体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。第10页，共100页，2023年，2月20日，星期五112、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第11页，共100页，2023年，2月20日，星期五124、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。第12页，共100页，2023年，2月20日，星期五13

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第13页，共100页，2023年，2月20日，星期五145、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第14页，共100页，2023年，2月20日，星期五156、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第15页，共100页，2023年，2月20日，星期五168、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第16页，共100页，2023年，2月20日，星期五17

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第17页，共100页，2023年，2月20日，星期五18三、急危重症的处理技巧第18页，共100页，2023年，2月20日，星期五19患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者第19页，共100页，2023年，2月20日，星期五急诊“救人治病”原则治病”意味首先要明确疾病诊断病情多变且复杂很难明确临床诊断救人治病病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标第20页，共100页，2023年，2月20日，星期五急诊“救人治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要在医疗制度和抢救流程规定救人优先原则第21页，共100页，2023年，2月20日，星期五急诊遵循的流程判断评估抢救再评估

评估A——气道B——呼吸C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果

第22页，共100页，2023年，2月20日，星期五23急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第23页，共100页，2023年，2月20日，星期五241、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第24页，共100页，2023年，2月20日，星期五25（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道(体位、简易呼吸器、气管插管）—给予有效吸氧第25页，共100页，2023年，2月20日，星期五26（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

立即彻底止血—

建立静脉通路—

快速补液扩容第26页，共100页，2023年，2月20日，星期五27（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐体位

—

有效吸氧

—

建立静脉通路第27页，共100页，2023年，2月20日，星期五28（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—

开放气道

—

有效吸氧

—

建立静脉通路第28页，共100页，2023年，2月20日，星期五29（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）—立即仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物第29页，共100页，2023年，2月20日，星期五302、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）第30页，共100页，2023年，2月20日，星期五313、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征第31页，共100页，2023年，2月20日，星期五32A

第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）

第四步评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程第32页，共100页，2023年，2月20日，星期五334、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）第33页，共100页，2023年，2月20日，星期五345、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：第34页，共100页，2023年，2月20日，星期五35（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）第35页，共100页，2023年，2月20日，星期五36（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运第36页，共100页，2023年，2月20日，星期五376、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物第37页，共100页，2023年，2月20日，星期五38总结通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。第38页，共100页，2023年，2月20日，星期五呼吸困难——黄子通、于学忠第39页，共100页，2023年，2月20日，星期五主要内容

呼吸困难分类1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗原则

急诊快速评估与处理流程

5第40页，共100页，2023年，2月20日，星期五呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难

上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物

支气管及肺部疾病

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症第41页，共100页，2023年，2月20日，星期五

临床特点（1）

临床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

第42页，共100页，2023年，2月20日，星期五临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查第43页，共100页，2023年，2月20日，星期五

胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸第44页，共100页，2023年，2月20日，星期五心电图、超声心动图检查第45页，共100页，2023年，2月20日，星期五

肺功能检查第46页，共100页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断（1）第47页，共100页，2023年，2月20日，星期五鉴别诊断（2）第48页，共100页，2023年，2月20日，星期五保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

第49页，共100页，2023年，2月20日，星期五第二节支气管哮喘急性发作第50页，共100页，2023年，2月20日，星期五主要内容

一、病因与诱因

二、临床特点

三、诊断与鉴别诊断

四、治疗

第51页，共100页，2023年，2月20日，星期五病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物第52页，共100页，2023年，2月20日，星期五临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

临床特点

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度第53页，共100页，2023年，2月20日，星期五诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg第54页，共100页，2023年，2月20日，星期五诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断

过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿急性呼吸窘迫综合征HIV感染和AIDS绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿瘤其他需考虑疾病儿童过敏症结节性多动脉炎儿童毛细支气管炎结节病第55页，共100页，2023年，2月20日，星期五诊断与鉴别诊断实验室检查

胸片

病情监护

（三）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

第56页，共100页，2023年，2月20日，星期五迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

治疗

控制哮喘症状

第57页，共100页，2023年，2月20日，星期五治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗第58页，共100页，2023年，2月20日，星期五第三节自发性气胸第59页，共100页，2023年，2月20日，星期五主要内容

概述1

临床特点

2

诊断要点

3

急诊处理4第60页，共100页，2023年，2月20日，星期五概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类第61页，共100页，2023年，2月20日，星期五临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关

恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失

X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点第62页，共100页，2023年，2月20日，星期五临床特点第63页，共100页，2023年，2月20日，星期五诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺第64页，共100页，2023年，2月20日，星期五诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失第65页，共100页，2023年，2月20日，星期五

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗急诊处理第66页，共100页，2023年，2月20日，星期五第四节急性左心衰第67页，共100页，2023年，2月20日，星期五主要内容

概述1

临床特点

2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理

4第68页，共100页，2023年，2月20日，星期五概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克第69页，共100页，2023年，2月20日，星期五症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点第70页，共100页，2023年，2月20日，星期五YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查第71页，共100页，2023年，2月20日，星期五诊断与鉴别诊断急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第72页，共100页，2023年，2月20日，星期五急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂

第73页，共100页，2023年，2月20日，星期五急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施第74页，共100页，2023年，2月20日，星期五第五节急性肺栓塞第75页，共100页，2023年，2月20日，星期五主要教学内容一概述

二临床特点三诊断要点

四急诊处理原则第76页，共100页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞病理第77页，共100页，2023年，2月20日，星期五概述

常见病因

1．血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态第78页，共100页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞(PE)的高危因素第79页，共100页，2023年，2月20日，星期五临床特点

临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常

非特异性容易误诊第80页，共100页，2023年，2月20日，星期五肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断.92-100%肺栓塞诊断第81页，共100页，2023年，2月20日，星期五骨折术后咯血胸片CT第82页，共100页，2023年，2月20日，星期五肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）第83页，共100页，2023年，2月20日，星期五肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）第84页，共100页，2023年，2月20日，星期五肺灌注显像第85页，共100页，2023年，2月20日，星期五可疑急性肺栓塞的诊断流程

影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图第86页，共100页，2023年，2月20日，星期五溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗所有患者颅内出血1%-2%外科及介入

治疗原则第87页，