耳鼻咽喉-头颈外科学：1-急性和慢性鼻窦炎

鼻－鼻窦炎Rhino-sinusitis欧洲过敏和免疫学会（EAACI）组织专家小组发表鼻窦炎和鼻息肉的临床指导纲要

“EuropeanPositionPaperonrhinosinusitisandnasalpolyps(EP3OS)”－2007Fokkens,V.Lund等25位来自世界各地的鼻和变态反应专家参与编写综述了1112篇文献14章，全书139页W.Fokkens(Chair)V.Lund(Co-Chair)J.MullolC.BachertN.CohenP.HelllingsM.HolmstromN.JonesL.KalogjeraD.KennedyM.KowalskiD.PassaliH.StammbergerP.StiernaM.HytönenL-M.KlossekG.ScaddingB.NaclerioE.MeltzerM.DesrosiersH.RiechelmannD-Y.Wang文献列入ＷＨＯ发表的专业指导文献“InterAirway”(完整的呼吸道)中，并作为鼻窦炎和鼻息肉诊断和治疗的主要索引依据变应性鼻炎ARIA-2001/2008鼻窦炎EP3OS-2005/2007/2012哮喘GINA-2003/2006鼻窦炎分类急性鼻－鼻窦炎（ARS）：持续<12周急性病毒性鼻－鼻窦炎/普通感冒：症状持续少于10天急性非病毒性鼻－鼻窦炎：起病5天后症状加重，或症状持续超过10天，但少于12周慢性鼻－鼻窦炎（CRS）：症状持续时间>12周不伴鼻息肉的CRS

伴有鼻息肉的CRS急性鼻窦炎（acuteRhino-sinusitis）感染因素病毒感染细菌感染：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌真菌感染邻近器官的感染病灶：比如根尖感染变态反应鼻腔鼻窦解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、钩突肥大其他：鼻腔填塞过久、纤毛受损病因pathogeny临床表现—症状全身症状：感染症状，如发烧、畏寒，食欲减退等，少许患者出现呕吐局部症状：鼻塞：为病侧持续性鼻塞

---粘膜肿胀、分泌物积聚脓涕：为粘脓涕或脓涕，少许患者有恶臭嗅觉障碍ARS头痛和疼痛特点为神经痛，初期为弥漫性疼痛，逐渐转化为局限性头痛，头部静脉压增高时加剧急性上颌窦炎：为上颌窦前壁，其规律为晨起不痛，上午轻，午后重，站立久后加重急性筛窦炎：轻，为内眦和鼻根部疼痛微痛急性额窦炎：全头痛或者前额痛，呈规律性发作：晨起不久逐渐加重，中午最剧烈，午后减轻，夜晚消失急性蝶窦炎：眼球深部钝痛临床表现—症状鼻甲、鼻腔粘膜急性充血中鼻道和/或嗅裂粘脓性分泌物鼻窦局部压痛和叩击痛临床表现—检查影象学检查－窦腔密度增高，上颌窦积液，但与慢性鼻窦炎很难区别血常规检查—白细胞总数和中性粒细胞增高临床表现—检查ARS颅内并发症硬脑膜外脓肿(epiduralabscess)硬脑膜下脓肿(subduralabscess)化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)脑脓肿(brainabscess)海绵窦血栓性静脉炎(thrombophlebtisofthecavernoussinus)ARS眶内并发症眶骨膜炎眶骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎眶内脓肿治疗原则

根除病因控制感染和预防并发症解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍口服抗生素局部激素口服激素抗过敏治疗减充血剂成人急性鼻-鼻窦炎的阶梯治疗建议鼻用糖皮质激素？？治疗局部治疗上颌窦冲洗（急性症状缓解后）额窦环钻术慢性鼻－鼻窦炎(ChronicRHino-Sinusitis,CRS)是涉及一个或者多个鼻窦的粘膜炎症过程，持续时间超过12周临床定义病因急性鼻窦炎转化阻塞鼻窦、鼻腔的疾病细菌毒力太强机体抵抗力太差

鼻中隔偏曲中鼻甲变异钩突肥大下鼻甲肥大临床症状：≥2个的症状特征鼻塞流涕（前/后鼻孔分泌物）±面部疼痛/肿胀感±嗅觉减退/丧失其中鼻塞、流涕二者必具之一诊断鼻內镜表现息肉粘脓性分泌物黏膜水肿/阻塞诊断

CT影像学改变窦口鼻道复合体和/或鼻窦的黏膜改变诊断CRS疾病严重程度评价－VAS视觉模拟量表（visualanaloguescale）标尺（0-10cm）你的鼻-鼻窦炎症状对你造成多大的困扰呢？轻度＝VAS0-3中度＝VAS>3-7重度＝VAS>7-10VAS>5意味着病人的QOL（生活质量）受损LimM，etal.Therelationshipbetweensubjectiveassessmentinstrumentsinchronicrhinosinusitis..Rhinology.2007;inpress特点术前&随访息肉左侧（0，1，2，3）息肉右侧（0，1，2，3）水肿左侧（0，1，2）水肿右侧（0，1，2）鼻涕左侧（0，1，2）鼻涕右侧（0，1，2）术后评分只用于结果的评价瘢痕，左侧（0，1，2）瘢痕，右侧（0，1，2）痂皮，左侧（0，1，2）痂皮，右侧（0，1，2）总分息肉

0-没有息肉

1-息肉限于中鼻道

2-超出中鼻道但没有完全阻塞鼻腔

3-息肉完全阻塞鼻腔水肿：

0-无

1-轻

2-重鼻涕：

0-无

1-干净稀薄的鼻涕

2-脓性粘稠的鼻涕瘢痕：

0-无

1-轻

2-重疾病严重程度评价

－Lund-Kennedy内镜评分系统囊泡、水肿？？鼻息肉严重程度的评分Lund-MackayCT评分系统鼻窦左侧右侧

上颌窦（0，1，2）

前组筛窦（0，1，2）

后组筛窦（0，1，2）

蝶窦（0，1，2）

额窦（0，1，2）OMC（0，2）总分按0-2进行评分，每个鼻窦和OMC都按下列三种情况评分0-无1-部分阴影2-完全阴影每一侧的最高分是12分---LundVJ,MackayIS.Staginginrhinosinusitus.Rhinology1993;31(4):183-4.疾病严重程度评价－影像学评分MRI不是CRS首选的诊断手段不推荐X线检查疾病严重程度评价－其他黏膜纤毛功能－糖精，染料和放射性颗粒，光度计相差显微镜（纤毛摆动频率）嗅觉功能检查生活质量评定－QoL评分普适健康量表：医学结果研究简化量表-36（SF-36），它包含八项内容：身体功能，角色功能，身体疼痛，整体健康，活力，社会功能，角色情感功能和精神健康鼻－鼻窦炎疗效测量（RSOM）鼻－鼻窦炎疗效检测-20（

SNOT-20）

慢性鼻-鼻窦炎的分型CRS分成伴有鼻息肉的CRS和不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS20％不伴鼻息肉的CRS

抑制鼻腔鼻窦黏膜炎症糖皮质激素、大环内酯抗生素控制鼻腔和鼻窦的感染抗生素促进黏膜纤毛功能恢复黏膜促排剂？促使鼻腔和鼻窦的引流手术、冲洗慢性鼻窦炎、鼻息肉的处理原则免疫性疾病AR、变态反应性真菌性鼻窦炎、鼻息肉和鼻息肉病非免疫性疾病血管舒缩性鼻炎、非变态反应性嗜酸性粒细胞增多性鼻炎、药物性鼻炎、妊娠性鼻炎等感染性鼻窦炎鼻用糖皮质激素使用指征局部糖皮质激素是各种鼻窦炎的一线使用药物包括急性（三天后）/慢性、伴/不伴鼻息肉、术前/术后的鼻窦炎炎症发生的三个阶段组织攻击—激发因子（抗原、微生物…）对组织的攻击炎性应答—免疫活性细胞和炎性细胞的激活、聚集，释放细胞因子和炎性介质炎性反应—终末器官对细胞因子和炎性介质的应答反应（血管扩张、血浆渗出、腺体分泌）鼻用糖皮质激素作用机理作用环节—董震、张罗。糖皮质激素。董震、王荣光。鼻科学基础与临床治疗建议－局部糖皮质激素是CRS一线治疗的选择（药物治疗建议）方法确定诊断后，每天早上在清洗鼻腔后，每侧鼻孔喷2喷直至鼻腔症状基本控制后，减量使用1～2个月（推荐使用正常剂量的1/2-1/3，持续应用）在急性感染后增加至常规剂量每年1-2次例行检查大环内酯抗生素长期、低剂量大环内酯抗生素在治疗对手术和激素不敏感的慢性鼻－鼻窦炎是有效的，在不同研究中，症状缓解在60～80％之间克拉霉素250mgqd连续超过3个月

OtolarygolClinNAm39(2006)463-473

ActaOtolaryngolSuppl.1996;525:73-8.AllergyProc.1993;14(1):37-43.EPOS2007抑制白介素基因表达前炎细胞因子(IL-1,6,8…)及趋化因子的产生及活性（是慢性鼻窦炎的重要炎性因子）减少细胞黏附分子(ICAM-1)表达（对炎性细胞的募集是必须的）下调NF－B活性(类似类固醇激素,核转录子)

加速中性粒细胞的凋亡减少杯状细胞的分泌（通过对氯离子通道的抑制）增加纤毛传输功能大环内酯类抗生素抗炎作用机理大环内酯类抗生素在治疗CRS中的双重作用

抗炎作用+

抑菌作用抗炎:抑制促炎症细胞因子IL-6,8,转化生长因子(TGF-β)抑菌:抑制细菌生物膜作用鼻腔冲洗促进分泌物的排出减少术腔干痂的形成改善患者的生活质量和鼻内窥镜下的表现0.9%等渗生理盐水3.5%或5%的高渗盐水每日冲洗1～2次术后1周左右开始持续时间一般不少于一个月口服糖皮质激素CRS显然不适合长期全身使用糖皮质激素相关研究报道比局部激素少得多，但使用全身糖皮质激素减轻鼻息肉相关的症状是无可置疑的使用对象：疑有鼻变应性症状和体征围手术前、中期尽可能缩短使用时间并逐渐减少用量，直至停药强的松20～30mg/Dqd清晨顿服术前7～10D地塞米松10mg/D静滴术前3D开始，术后使用3-5D随时注意合并症的出现注意事项：*抗H2：Ranthidine

150mg/晚间1片*禁忌症：高血压，心衰，骨质疏松，癫痫症，精神症状，胃溃疡，TBC，病毒或真菌感染*副作用：库兴氏病（Cushing），皮肤皱纹，低钾（肌张力下降，心率不齐），对感染的抵抗力下降（TBC，病毒，霉菌），生长迟缓，青光眼，眼内压增加，关节损害分析了1713名患者的病例资料评定标准：陈述性评定量表非常满意：症状完全消失或每年鼻-鼻窦炎发作少于2次满意：症状明显改善但未完全消失或每年发作2-5次不满意：症状无改善或加重主观症状改善非常满意63%满意28%不满意9%再次手术12%并发症1.6%最常见出血，约1.5%(IV级）TerrisMH&DavidsonTM.EarNoseThroatJ.1994外科手术干预儿童慢性鼻－鼻窦炎的阶梯治疗合理的药物治疗3个月治疗手段循症等级推荐力度适用性口服抗生素Ia