肺炎的诊断及治疗课件

肺炎(Pneumonia)儿科易昌龙定义：由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现：发热咳嗽气促呼吸困难

肺部固定的中细湿啰音

概述小儿常见病多发病住院第一位

发展中国家小儿死亡原因第一位（世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3-1/4）概述小儿肺炎病原体变迁……时间：

80年代前球菌多，敏感菌多80年代后杆菌增多，耐药菌增多地区：

发展中发达地区分类（三）按病程分类急性肺炎

<1个月

迁延性肺炎1－3个月

慢性肺炎>3个月

分类（四）按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎(SeverePneumonia)支气管肺炎(Bronchopneumonia)婴幼儿最常见

四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年小者,易重症,易并发症概述

细菌肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见肺炎杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、腺病毒（ADV）、流感病毒、副流感病毒等肺炎支原体其他衣原体真菌病因（一）病原体病因（三）诱因气候突变护理不当通风不良某些疾病因素先天性心脏病佝偻病营养不良等病理

(Pathology)肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎以间质受累为主，也可累及肺泡

病理*病理生理(Pathophysiology)病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血水肿渗出支气管充血水肿渗出换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症毒血症气促、紫绀中细湿啰音发热咳嗽肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气／血流比值<0.8管腔狭窄，使进出交换的气体量↓高碳酸血症气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状重症肺炎的病理生理

呼吸系统呼吸衰竭

循环系统

中毒性心肌炎

心力衰竭（右心衰）

微循环障碍

中枢神经系统

中毒性脑病脑水肿

消化系统

中毒性肠麻痹消化道出血

酸、碱、电解质失衡

酸中毒

（代谢性呼吸性混合性）稀释性低钠血症

重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸极度困难中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心律不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰2.呼吸加快>60次/分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快>160-180次/分、奔马律、心音低钝4.肝脏进行性增大>2cm微循环衰竭或DIC循环系统脑水肿中毒性脑病神经系统中毒性肠麻痹消化道出血消化系统脓胸（empyema):胸膜化脓病变

高热，呼吸困难加重,患侧呼吸动度受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通形成脓气胸肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱

其他肺不张肺脓肿化脓性心包炎败血症等并发症

实验室检查(LaboratoryFindings)

肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的点状或小片絮状阴影，可融合成片

并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿，X线检查(ChestRoentgenogram)脓气胸肺脓肿细菌：培养与涂片（痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等）其他病毒：快速检测（特异性抗原，血清特异性IgM,IgG）病毒分离

双份血清其他

肺炎支原体分离培养特异性IgMPCR(聚合酶链反应)

衣原体鼻咽分泌物分离培养PCR等

病原学检查

pHPaO2SaO2PaCO2HCO3¯I型呼衰PaO2<=6.67KPaII型呼衰PaO2<=6.67KPaPaCO2>=6.67KPa血气分析(BloodGasAnalysis)

1.血常规：细菌WBC增高N增高病毒WBC正常或降低

L增高2.

C反应蛋白（CRP）细菌感染增高3.病毒抗体测定外周血检查

诊断(Diagnosis)典型的肺炎:五大临床表现不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产儿的表现注意：1.判断肺炎的程度2.有无并发症3.有条件作病原学诊断

鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核(Tuberculosis)*治疗(Treatment)采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则一般治疗1.加强护理2.保持呼吸道通畅3.液体疗法4.支持治疗病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑核苷,干扰素细菌：1.原则根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药2.常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后2-3周。肺炎支原体2-3周控制感染细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一，二代头胞菌素7—10天G-杆菌二，三代头胞菌素1—2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3—4周肺炎支原体大环内酯类2—3周抗生素的选用1.给氧2.退热镇静3.止咳平喘4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物7.中毒性心肌炎对症治疗适应症：1.中毒症状明显2.严重喘憋3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑病等4.胸膜渗出肾上腺皮质的应用局部穿刺引流闭式引流并发症治疗预防注意营养精心护理避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿几种特殊病原的肺炎病因：呼吸道合胞病毒为主病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：年龄，季节下呼吸道阻塞的表现肺部体征：发作时哮鸣音全身中毒症状轻胸部X线及病原学检查病程；1周左右治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素毛细支气管炎（Bronchiolitis)金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点：1.年龄2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.年龄，季节，地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热3.全身中毒症状出现早而且重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚5.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性肺炎支原体肺炎（MycoplasmaPneumoniaePneumonia)临床特点：1.年龄，季节2.起病大多缓慢，多有发热3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长4.肺部体征不明显5.部分有肺外表现6.胸部X线及病原学治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效。

金黄色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺炎支原体肺炎病因金黄色葡萄球菌腺病毒3,7型RSV,腺病毒肺炎支原体好发年龄新生儿,小婴儿6月-2岁<2岁,2-6月年长儿起病急剧,发展迅速急急较缓慢全身中毒症状重,皮疹重,早轻

不重发热驰张热稽留热可不发热热型不定,持续1-2周呼吸道症状体征肺部体征类似支气管肺炎,易发生胸腔并发症症状早,体征晚,可有胸腔积液呼气性呼吸困难,喘憋重,满布哮