胎盘因素及软产道损伤因素致产后出血的处理及预防课件

大兴安岭地区妇幼保健院胎盘因素及软产道损伤性产后出血的处理及预防

内容基本概念胎盘因素软产道损伤12342基本概念3导致产后出血（PPH）的４大原因—4TTone（张力）70％Trauma（损伤）20％Tissue（组织）10％Trombin（凝血）1％5

胎儿娩出后出血胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能1病史2体征3宫缩剂应用

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？6胎盘因素产后出血的处理及预防7导致胎盘因素产后出血的诱因多次人工流产史剖宫产史，肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良分娩时胎盘娩出不全9有高危因素者请及时转诊！

预防措施前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断孕期预防或治疗缺铁性贫血宫颈环扎术？保胎药物分娩前准备第三产程的处理

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产后出血的预防-产前..有合并症的孕妇进行围产讨娩计划、制定分娩计划..针对并发症进行各种预防措施..常规筛查和治疗贫血..要警惕产程异常的孕妇..教育孕妇及家属了解PPH的危险因素..与孕妇及家属进行充分的知情同意，理解PPH的发生及风险

产后出血的预防-临产..记录产程图、产程进展..如果产程进展不满意，进行早期干预..鼓励孕妇排空膀胱..尽量避免内科和产科因素引产和促进产程..宫口没有开全，不要过早屏气用力..分娩胎儿时不要按压宫底..不要进行常规会阴侧切..娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩产后出血的预防-第三产程.积极处理第三产程（AMTSL）助娩胎盘时不要过度按压宫底..没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带..没有固定宫底时不要牵拉脐带前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断加拿大妇产科医师协会（ＳＯＧＣ）：建议使用经阴道超声（ＴＶＳ）检测胎盘位置孕期诊断明确英国皇家妇产科医师协会（ＲＣＯＧ）：并强调彩色多普勒和核磁共振检查（MRI）在诊断胎盘植入方面的重要价值超声+第三产程娩出+组织学凶险型前置胎盘11JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,eta.l高危妊娠[M].段涛,杨慧霞,译.3版.北京:人民卫生出版社,2008:1122-1127,525-

Ⅰ型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口;Ⅱ型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口;Ⅲ型指胎盘非对称覆盖子宫内口;Ⅳ型指胎盘对称覆盖子宫内口13国外学者常把前置胎盘分为四型:前置胎盘的危险因素剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠14前置胎盘所产生的问题孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产警戒性出血－中央性前置胎盘15胎盘植入分为３种类型NormalImplantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层（17%）Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜（5~7%）17Gielchinsky

Y.Placenta

accreta—summaryof10years:asurveyof310cases.Placenta2002.ACOGCommitteeOpinionNo.266.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.IntJGynaecol

Obstet2002Case孕妇36岁主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时”急诊入院患者平素月经规律，核对孕周准确。孕12周时曾自行药物流产(具体不详)，服药后无腹痛及阴道出血，未进一步检查。入院前２小时出现肉眼血尿及阴道排液，伴有腹胀痛急诊由外院转入(已插尿管为肉眼血尿)既往史：孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产２次查体：血压80/60mmHg，心率120次/分，一般情况差，烦躁，表情痛苦，平车推入，皮肤粘膜苍白，四肢皮肤湿冷，口唇苍白，心肺查体阴性，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，下肢水肿阴性，移动性浊音阴性产科查体：宫高23cm，腹围89cm，胎心142次/分,阴道窥器检查宫口未开，可见有清亮液体流出，PH试纸变色。可见尿管处间断有新鲜血性液体排出，量同月经量B超

宫内孕相当于19周，胎盘低置状态，胎盘植入可能；邻近子宫前方异常回声（膀胱内积血可能）血常规：WBC18*109/L，HGB53G/L，LT212*109/L，PT13S，FIB3.08G/L，APTT24.4S第三产程的积极处理AMTSL

activemanagementofthethirdstageoflabor

Brandt手法在胎肩娩出后给予催产素在胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带早（30秒）vs晚（45-90秒）有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后子宫按摩18Preventionofpostpartumhemorrhageinitiative(POPPHI)2007脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘侧20手取胎盘停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素21手法牵引使用子宫松弛剂或麻醉注意胎盘植入胎盘分离面22手术干预子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术 动脉栓塞Operative

Obstetrics,Hankinsetal,1995Successrate:97%采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200～500ml盐水起到压迫宫腔的作用局部缝合出血部位用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠。B-Lynch缝合方法补丁缝合（Cho氏四边形缝合法）ChoJHetal,ObstetGynecol2000;96:129-131

子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm

穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结

2-3cm1-3cm

术中选择根治性治疗多数在保守手术失败后在剖宫产术中的同时行子宫切除术，常引起致命性大出血。文献统计约90%的病人术中出血超过3000ml以上，10％病人超过10000ml以上HudonL.Diagnosisandmanagementofplacentapercreta.Obstet

GynecolSurvey1998DuboisJetal.Placenta

percreta:balloonocclusionandembolizationoftheinternaliliacarteriestoreduceintraoperativebloodloss.AmJObstet

Gynecol1997M.Mok,B.InterventionalradiologyinwomenwithsuspectedplacentaaccretaundergoingcaesareansectionInternationalJournalofObstetricAnesthesia2008胎盘因素的处理流程图胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血检查阴道和宫腔胎盘已剥离，取出胎盘胎盘粘连，剥离胎盘，常规刮宫

如剥离有困难，忌强行剥离检查胎盘是否完整胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入

出血多，出血不多，切除子宫保守期待治疗动脉栓塞动脉栓塞MTX治疗24软产道损伤性产后出血的处理及预防25生殖道损伤及其危险因素宫颈、阴道会阴等软产道裂伤器械助产；会阴保护不当生殖道血肿剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长；胎位不正；胎头过低子宫破裂子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见子宫内翻27软产道裂伤的高危因素会阴组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分宫颈未开全就屏气用力巨大儿阴道助产，产钳较明显28

软产道裂伤的医源性因素会阴切开指征掌握不好会阴切开时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈未开全行阴道助产梗阻性难产子宫疤痕发生子宫破裂出血29软产道裂伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血新鲜血30发生时间阳性体征出血性质血块性质球海绵体肌肛提肌会阴浅横肌肛门外括约Ⅲ度31撕裂的分类撕裂分度描述Ⅰ度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂Ⅱ度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂Ⅲ度不全Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全肛门扩约肌完全断裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂32相关因素I常规侧切正中切开＞旁正中侧切脚蹬位分娩产床，截石位手术助娩产钳＞吸引器医生处理分娩经验33相关因素Ⅱ

第二产程延长初产枕横位或枕后位麻醉（局麻或硬膜外）孕妇年龄（小于21岁）使用催产素34预防避免助娩必要时用吸引器避免切开在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴

与会阴撕裂无关的因素：出生体重，孕周，婚姻状况，妊娠前体重，妊娠过程中体重增加，身高，教育，分娩时间和身体状况

35修补前对撕裂进行评估器械准备仪器缝线通知助手进行适当麻醉

36母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控制子宫收缩好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位

37处理宫颈撕裂38

直肠粘膜

膈括约肌

阴道

会阴

会阴体

39处理外阴血肿

40软产道裂伤的流程图

胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血

仔细检查软产道包括宫颈、阴道、会阴

准备：适当的麻醉、有经验的产科医生和助手拉钩应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤注意：第一针要超过裂伤顶端0.5cm宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合避免遗留死腔避免损伤膀胱、输尿管和直肠缝合后应常规检查直肠确诊裂伤累及子宫下段，必要时经腹修补软产道血肿清理积血止血缝合必要时置橡皮引流41子宫内翻的识别42内翻→牵拉盆腹腔内组织→血管迷走神经反射→血管扩张→阴道出血增多，低血容量性休克

子宫内翻：复位43子宫破裂与子宫的手术史有关VBAC发生率：0.6%胎心率过缓通常是最先的表现无症状的裂开或缺失可期待观察44子宫破裂－危险因素危象轻度增加：既往无阴道分娩史两次妊娠之间的时间较短之前有引产或加强宫缩剖宫产次数＞1次明显增加前次经典剖宫产全球范围内：产程延长、难产忽略疟疾、营养不良、多产45子宫破裂的病因分类在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠、分娩期间发生的子宫损伤在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫肌层的手术史

–剖宫产史或子宫切开史–既往子宫破裂史–进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史–输卵管间质部妊娠行宫角切除术史既往子宫创伤史

–器械损伤史：刮宫、吸宫–锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹–前次妊娠子宫破裂先天畸形

未发育的宫角妊娠在妊娠期、分娩间发生的子宫损伤分娩之前

–持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔，内倒转转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中

–内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大，困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。

-钳助产；子宫下段妇科疾病

–胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫。

按照破裂的程度不同分类完全性子宫破裂uterinerupture子宫肌层完全裂开先兆子宫破裂uterinedehiscence：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂子宫破裂的病理分类

子宫破裂的临床表现

症状和查体可能并不典型病理缩复环横膈刺激症状，