早产儿营养管理与评估随访-基础版(特配迷你圆桌会使用)

主要内容3早产儿出院后营养管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战第一页，共49页。我国是早产儿大国之一NO.9刚果民主共和国341400NO.6美国517400NO.8菲律宾348900NO.1印度3519100NO.2中国1172300NO.10巴西

279300NO.7孟加拉国424100NO.4巴基斯坦

748100NO.5印度尼西亚675700NO.3尼日利亚773600世界卫生组织早产儿报告：早产儿人数最多的10个国家第二页，共49页。中国早产儿面临的最大挑战—营养管理早产儿供需矛盾突出早产儿发育不成熟，消化吸收功能弱宫内营养储备不足出生后并发症多，代谢消耗快速生长需要更多的能量和营养素第三页，共49页。中国早产儿EUGR发生率较高ClarckRH,etal.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics2003;111:986-90.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.12EUGR:-影响生长发育

-对神经系统发育影响是不可逆的中国EUGR率高于美国第四页，共49页。营养摄入不足，体重增长缓慢

增加神经系统预后差的机率超低出生体重儿住院期间的生长：12.0vs.21.2g/kg/天第五页，共49页。早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多

危害近期及远期健康营养摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍营养摄入过多远期心血管疾病发生风险高远期代谢综合征风险高第六页，共49页。目前早产儿营养管理中存在的问题当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！第七页，共49页。主要内容3早产儿出院后营养管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战第八页，共49页。国际权威指南对早产儿营养的建议第九页，共49页。超低和极低出生体重儿肠内喂养的合理策略ELBWVLBW首次喂养时间生后6-48h以内开始微量喂养(MEF)0.5ml/kg.h或1ml/kg,q2h1ml/kg.h或2ml/kg,q2hMEF持续时间1-4d加奶速度15-25ml/kg.d20-30ml/kg.d如持续喂养+0.5ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h如q2h喂养+1ml/kg,q12h+1ml/kg,q8h强化母乳达50ml/kg.d开始目标能量摄入110-130kcal/kg.d目标蛋白质摄入4-4.5g/kg.d3.5-4g/kg.d第十页，共49页。权威指南推荐早产儿首选母乳喂养指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》首选母乳喂养《早产儿管理指南》(中国)2013年《中国新生儿营养支持指南》2013年《国际早产儿喂养共识》《早产儿营养—基础与实践指南》2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》第十一页，共49页。早产儿母乳喂养蛋白含量高，合理的蛋白组成含有低聚糖：促进肠道健康菌群定植抗感染和免疫调节：巨噬细胞、乳铁蛋白、溶菌酶和分泌性IgA等富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义第十二页，共49页。早产儿母乳喂养近期益处促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率远期益处促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的第十三页，共49页。母乳不能完全满足早产儿特殊营养需求第十四页，共49页。指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》推荐使用母乳营养补充剂强化母乳《早产儿管理指南》(中国)2013年《中国新生儿营养支持指南》2013年《国际早产儿喂养共识》《早产儿营养—基础与实践指南》2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》第十五页，共49页。强化母乳更适合早产儿营养需求营养成分未强化的早产母乳强化早产母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白质(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6钙(mg)2273磷(mg)1448母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）TaeuschHW,etal.Avery’DiseasesoftheNewborn.8stEd.2004.第十六页，共49页。使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长KuschelCA,HardingJE.Multicomponentfortifiedhumanmilkforpromotinggrowthinpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000343.8项临床研究结果的荟萃分析结果证实：母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长第十七页，共49页。强化母乳喂养降低早产儿院内感染率感染发生率(%)降低50%P=0.021来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄≤34周，出生体重≤1800g的早产儿纳入研究第十八页，共49页。母乳强化剂的使用添加时间：奶量50～100ml/kg.d增加速率：逐日增加注意事项－观察喂养耐受性－现配现用第十九页，共49页。早产儿配方乳指南推荐意见2010年《ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议》无母乳(捐赠母乳)或无法母乳喂养的情况下，推荐使用早产儿配方奶《早产儿管理指南》(中国)2013年《中国新生儿营养支持指南》2013年《国际早产儿喂养共识》2015年《加拿大极低出生体重儿喂养指南》ESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010;50:85–91《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787JPediatr2013;162:S17-25JPediatr2013;162:S90-100GuidelinesforFeedingVeryLowBirthWeightInfants.Nutrients.2015;7:423-442第二十页，共49页。早产儿配方乳能量密度:标准80kcal/dl(部分可达90kcal/dl或100kcal/dl)蛋白:3.0或3.3g/100kcal脂肪:40%*MCT;DHA,ARA碳水化合物:40%乳糖,60%葡萄糖聚合物矿物质:Ca165mg/100kcal,P83mg/100kcal铁:1.4mg/dLESPGAN.JPGN2010;50:85–91第二十一页，共49页。肠外营养定义：当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式第二十二页，共49页。肠外营养荟萃分析显示早产儿中早期积极的肠外营养减少体重丢失缩短恢复出生体重时间改善CGA36周时的预后不增加患病率和死亡率MoysesHE,etal.AmJClinNutr2013:97:816-26第二十三页，共49页。肠外营养支持途径适用于短期(<2周)应用液体渗透压<900mOsm／L周围静脉包括：外周静脉导人中心静脉(PICC)置管、中心静脉导管(CVC)、脐静脉导管适用于液体渗透压高或使用时间长的情况预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉中心静脉第二十四页，共49页。早产儿肠外营养的组成及每日需要量成分用法用量液体量因个体而异，需根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整，总液体在20～24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输入同日龄每天液体需要量(ml·kg⋯1·d⋯1)热卡80～100kcal·kg⋯1·d⋯1氨基酸生后24h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.5～2.0g·kg⋯1·d⋯1开始，可增至3.5～4.0g·kg⋯1·d⋯1脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g·kg⋯1·d⋯1开始，按0.5～1.0g·kg⋯1·d⋯1的速度增加，总量不超过3g·kg⋯1·d⋯1，建议采用20％脂肪乳剂葡萄糖开始剂量为4～8mg·kg⋯1·min⋯1，按1～2mg·kg⋯1·min⋯1的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14mg·kg⋯1·min⋯1出生体重第1天第2天第3-6天＞7天＜750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-160150＞1500g60-8080-120120-160150第二十五页，共49页。ELBW和VLBW的

肠外营养生后2小时内开始输注氨基酸：从3g/kg/d开始(最少1.5g/kg/d)，增加至3.5～4.0g/kg/d

生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0g/kg/d开始，增加到2.5～3.0

g/kg/d

葡萄糖输注速率从4

～8mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加1～2mg/kg/min,最大11～14mg/kg/min肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN第二十六页，共49页。早产儿营养状况的评估指标定期进行营养评估:了解早产儿生长情况，利于早期发现生长发育异常的高危儿利于喂养方案营养干预策略的制定和效果评估体格发育指标恢复出生体重时间，体重增加速度，阶段性体重、头围、身长增长，体格发育指标在生长曲线中百分位数水平及其变化，体重Z评分变化，等采用生长发育曲线评估代谢评估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等第二十七页，共49页。宫内生长曲线最常用Fenton曲线宫内生长曲线是当前早产儿早期生长评价的最主要方法男孩女孩第二十八页，共49页。主要内容3早产儿出院后营养管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战第二十九页，共49页。早产儿未成熟肠道特点细胞少,酶活力不足肠道通透性增加肠道动不足和失调易罹患NEC缺乏正常菌群第三十页，共49页。早产儿小肠动力紊乱胃十二指肠结合部足月儿早产儿（32周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠第三十一页，共49页。From:Cormack&Bloomfield,JPaedChildHealth2006;42:458-63第三十二页，共49页。早产儿喂养不耐受最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留第三十三页，共49页。根据临床评估结果

针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理仔细临床评估评估未发现异常根据临床情况决定是否重新开始喂养重新开始喂养减少喂养（减少20%）延长喂养间隔时间（Q6如Q8）帮助排大便使用特殊配方（血便但一般情况好）发现异常检查感染的方法：血常规，CRP，血培养检查NEC的方法：腹部X线禁食24小时从半量重新开始喂养临床密切观察需要排除感染和NEC考虑NEC或感染禁食并进行积极治疗X线正常X线异常第三十四页，共49页。早产儿喂养不耐受的处理策略判断是否有病理性因素喂养方法喂养物质促胃肠动力药物益生菌非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟早期微量喂养有助于建立肠内营养目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式更好，但在ELBW早产儿，持续喂养可能较好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液态奶第三十五页，共49页。处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施体位:喂养时婴儿头部抬高≥30度，右侧卧以促进胃排空持续呼气末正压通气(CPAP)可能导致胃肠膨胀(被吞下的空气)：CPAP的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养并在喂养前1h开放胃管将气体放出过量喂养(≥175mL/kg-1•d-1)可能导致呕吐或腹泻和残留量：减少喂养量注意排便通畅第三十六页，共49页。主要内容3早产儿出院后营养管理2早产儿营养管理策略早产儿院内营养管理新策略早产儿喂养不耐受1早产儿特殊营养需求和面临的挑战第三十七页，共49页。早产儿出院后营养:现状大部分早产儿出院时生长和骨矿物化欠佳对营养素的需求仍高于足月儿出院后4-6个月的生长与神经发育密切相关通常被忽视第三十八页，共49页。喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重大P=0.012喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组身长长P=0.005早产儿出院后继续强化喂养

可获得良好生长发育第三十九页，共49页。出院后强化营养

帮助早产儿实现追赶性生长非母乳喂养研究结果研究者和发表时间体重增长更快Lucas,etal.,2001Carver,etal.,2001身长增长更快Lucas,etal.,2001Carver,etal.,2001头围增长更快Carver,etal.,2001第四十页，共49页。早产儿出院后喂养方案母乳喂养：首选直接母乳喂养，需短期、动态观察、评估，体重增长缓慢者需母乳部分强化母乳全部挤出，按调配要求加强化剂部分强化母乳抱授部分，挤出部分全强化2023/4/7第四十一页，共49页。早产儿出院后喂养方案2023/4/7配方乳喂养根据早产儿出生体重、出院时是否存在EUGR及程度决定选择普通婴儿配方奶出院后配方奶(2阶段早产儿配方奶)出院后配方奶(2阶段早产儿配方奶)普通婴儿配方奶能量（Kcal/dl/100ml）7467蛋白(/100kcal)2.82.1VitaminA(/100kcal)460300VitaminB6(/100kcal)10060Ca(/100kcal)10578Fe(/100kcal)1.81.8不同配方奶的主要营养成分水平第四十二页，共49页。国外推荐出院后强化营养的持续时间给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9个月欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会美国儿科学会给予较大/出院后早产儿出院后强化营养配方喂养至少至校正月龄40周，甚至52周第四十三页，共49页。我国推荐出院后强化营养的持续时间早产儿出院后营养管理专家共识建议：PDF配方喂养的时间为早产儿出院后至少至校正年龄3个月，

有条件时可至校正年龄1岁同时还强调：临床医生可根据早产儿出院后定期随访中的营养状况及其体格发育监测的指标，包括体重、身长、头围的生长曲线是否正常等进行判断