慢性便秘的诊治

慢性便秘的诊治南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠医疗中心刘飞现在是1页\一共有78页\编辑于星期三便秘的诊断

以往便秘的诊断标准繁杂多样

缺乏规范统一的“金标准”

现在是2页\一共有78页\编辑于星期三便秘的诊断

上海第二军医大学长海医院喻德洪教授总结了不同作者对便秘的认识，认为可归纳为三组症候群：①排便次数减少，这是所有症状中最客观的一项，几乎出现在所有作者的定义中；②排便困难症候群，如摒便，直肠胀感、排便不完全感、便后下坠感以及由此所致的排便时间延长等；③大便性状改变，如变硬、变细、量少等。

现在是3页\一共有78页\编辑于星期三便秘的诊断

制定罗马标准的灵感来自1984年在里斯本召开的第12届国际胃肠病学会议上的IBS专题讨论会，会上讨论IBS的治疗和研究对指南的需要。随后成立了一个工作组为下届在罗马召开的会议制定指南。现在是4页\一共有78页\编辑于星期三

1988年在罗马召开的第13届会议上公布了第一个罗马标准(关于IBS的)

具体为:①腹痛,可在便后缓解,或伴有大便次数或大便干、稀性状的改变。②具有以下2项或2项以上排便方面的异常:a)大便次数改变;b)大便性状改变(干、稀、水样);c)排便过程改变(便急、窘迫、排便不尽感);d)粘液便。③腹胀。现在是5页\一共有78页\编辑于星期三

1999年87位国际知名学者在罗马制定了功能性便秘的诊断标准，被称为RomeⅡ标准

现在是6页\一共有78页\编辑于星期三RomeⅡ中有关便秘的诊断标准

慢性便秘：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)>1/4的时间有排便费力；(2)>1/4的时间有粪便呈团块或硬结；(3)>1/4的时间有排便不尽感；(4)>1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；(5)>1/4的时间有排便时需用手法协助；(6)>1/4的时间有每周排便<3次，不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。

现在是7页\一共有78页\编辑于星期三慢性功能性便秘根据RomeⅡ诊断标准，慢性功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需排除肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。现在是8页\一共有78页\编辑于星期三

1999年“全国便秘诊治新进展学术研讨会”1、便秘是多种疾病的一个症状。2、表现为大便量太少、太硬，排出太困难。3、合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需手法帮助排便。4、7d内排便少于2次或长时间无便意。现在是9页\一共有78页\编辑于星期三

2002年我国

《慢性便秘的诊治指南》（草案）慢性便秘表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，排便后症状缓解。

现在是10页\一共有78页\编辑于星期三

2005年我国

《慢性便秘的诊治指南》

慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感及排便次数减少等。它的4种常见表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适。现在是11页\一共有78页\编辑于星期三便秘的严重程度可分为轻、中、重三度

轻度指症状较轻，不影响生活。经一般处理能好转，无需用药或少量用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度介于两者之间。现在是12页\一共有78页\编辑于星期三2006年RomeⅢ标准

1．必须符合以下二项或二项以上：a.至少25%的排便感到费力；b.至少25%的排便为干球状便或硬便；c.至少25%的排便有不尽感；d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；f.排便次数<3次/周；2．在不使用泻药的情况下时很少出现稀便；3．没有足够的证据诊断IBS。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。现在是13页\一共有78页\编辑于星期三

与RomeⅡ标准相比，RomeⅢ有以下两个重要变化：

①对诊断时间进行了限制：RomeⅡ标准规定症状必须在诊断前12个月开始出现，且症状需持续或间断出现12周。时间限制减少，设定了统一的时间标准。②排除了患者因为使用泻剂而造成的正常大便的假象。现在是14页\一共有78页\编辑于星期三

2007年我国

《慢性便秘诊疗指南》（修订）

①硬便或干球状便，排便频率减少，用力排便，有便意但无粪便排出，或排便不尽感。②排便次数3次＜1周，排便量＜35g/日，或25%以上的时间排便用力。③全胃肠道或结肠传输时间延长。采用Bristol粪便形态分级。慢性便秘的病程为6个月以上。

现在是15页\一共有78页\编辑于星期三

2007年美国

《便秘诊治指南》

便秘是对排便不满意、以症状为基础的疾病，包括排便次数减少、排便过程艰难、或者两者兼有。临床表现为临厕努挣、粗大或干硬大便、排便不尽感、肛门堵塞感、手助排便等。粪便性状分型推荐使用国际通用的Bristol分型。现在是16页\一共有78页\编辑于星期三

粪便的Bristol分型现在是17页\一共有78页\编辑于星期三西方国家发病率为2～27%我国发病率为6.07～11.5%

慢性便秘ChronicConstipation痛苦

Discomfort

压抑

Depression

经济负担

Dollarcosts

药物毒副反应

Drugtoxicity

4DWillyGD,etal.Pelvicfloordysfunction.USA:Springer2006郭晓峰等.北京地区成年人慢性便秘流行病学调查及其相关因素分析.基础医学与临床2001现在是18页\一共有78页\编辑于星期三多模式多层次中西医结合多学科慢性便秘的诊治医学模式的转变分析性研究向整体性研究发展整体观现在是19页\一共有78页\编辑于星期三以整体观

分析病因分析症状诊断评估指导治疗疗效评价现在是20页\一共有78页\编辑于星期三生理学变化动力学感觉炎症肠菌群早期生活基因环境病因新认识心理社会因素生活压力心理状态应变能力社会支持脑CNS肠ENS结果药物治疗医师随访日常功能生活质量FGID症状行为TheFunctionalGastrointestinalDisordersandtheRomeProcessGastroenterology2006;130:1377-1390脑肠轴调节异常现在是21页\一共有78页\编辑于星期三妊娠、分娩、年老、激素水平等盆底肌肉、神经、韧带病变—盆底松弛直肠前突会阴下降肠疝粘膜脱垂排便障碍50％女性伴有不同程度排便、排尿障碍★★沈文洁等.盆腔器官脱垂发病相关因素研究进展.国外医学妇产科学分册2006前盆中盆后盆盆底整体理论现在是22页\一共有78页\编辑于星期三功能性便秘(C3)

如不用泻药很少出现粪便松软无法诊断为IBS（肠易激综合征）

符合上述症状至少3月，诊断前首次发生症状至少6月硬便每周<3次肛直肠堵塞感手助排便排便不尽感努挣排除器质性或代谢性疾病分析症状现在是23页\一共有78页\编辑于星期三功能性排便障碍(F3)

排便推动力不足伴随或不伴随盆底肌异常收缩或排便时肛管压放松低于20％

盆底肌异常收缩或排便时肛管压放松低于20％有足够的排便推动力Dyssynergicdefecation盆底失弛缓综合征Inadequatedefecatorypropulsion排便推动力不足必须满足功能性便秘标准突出症状诊断的同时强调动力学异常BD.Cash,etal:REVIEWSINGASTROENTEROLOGICAL2007分析症状现在是24页\一共有78页\编辑于星期三Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613慢传输型IBS-便秘型出口梗阻型症状重叠性盆底失弛缓

盆底松弛

直肠前突会阴下降综合征直肠粘膜脱垂分析症状现在是25页\一共有78页\编辑于星期三症状重叠性ClinicDatabasefrom421Patients9.3%63.4%19.0%7.4%421例FC患者

男129(30.6%)

女292(69.4%)慢传输

39(9.3%)功能性排便障碍

271(63.4%)混合型80(19.0%)其他

32(7.4%)分析症状现在是26页\一共有78页\编辑于星期三症状重叠性CCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,2007N=561食管反流+消化不良

20%不伴有食管反流和消化不良

消化不良食管反流68.7%上消化道症状：食管返流，消化不良，腹胀，腹痛等；分析症状现在是27页\一共有78页\编辑于星期三症状重叠性心理精神症状:抑郁、焦虑、睡眠障碍、进食障碍等ClinicDatabasefrom421Patients

121/421

患者接受心理咨询

抑郁症 40例焦虑症 15例肛肠疾病所致情绪障碍 14例进食障碍 10例心境恶劣 9例儿童情绪障碍 5例精神分裂症 5例人格障碍 5例双相情感障碍 1例分析症状精神障碍占17.1%现在是28页\一共有78页\编辑于星期三生理形态检查排粪造影肛管直肠测压盆底表面肌电三维腔内超声动态MR尿流动力学结肠传输试验诊断评估现在是29页\一共有78页\编辑于星期三

心理生活质量评估症状自评SCL-90

便秘患者生活质量问卷(PAC-QOL)MMPI人格测试他评量表诊断评估现在是30页\一共有78页\编辑于星期三指导治疗

整合新模式

引入临床路径多学科诊治建立盆底中心综合治疗现在是31页\一共有78页\编辑于星期三引入临床路径患者连续的、多学科协作的诊治过程，提高效率规范化管理，建立诊治指南良好的科研平台管理者研究者现在是32页\一共有78页\编辑于星期三多学科诊治康复科消化科心理科肛肠科妇科泌尿科多学科诊断体现整体理念优化临床路径现在是33页\一共有78页\编辑于星期三1998年美国密歇根大学医学院

以妇科为主导2000年美国明尼苏达大学医学院

以结直肠外科为主导

以女性泌尿学为主导2001年美国加州大学洛杉矶分校医学中心

《盆底功能障碍：多学科的实践》2006年美国克里夫兰医院Wexner教授

盆底中心的发展现在是34页\一共有78页\编辑于星期三美国明尼苏达大学盆底中心测压及盆底肌电图室尿流动力室三维腔内超声排粪造影室现在是35页\一共有78页\编辑于星期三治疗核心生物反馈治疗师为主诊断核心结直肠医师为主建立盆底中心－联合多学科人员结直肠妇科泌尿科或男科消化科康复科心理生理学/行为医学治疗师（行为/物理治疗）生物反馈技师失禁顾问护师社会工作者（义工）营养师患者现在是36页\一共有78页\编辑于星期三多学科合作整体调节，整体治疗一般治疗中西医药物认知疗法针灸生物反馈心理治疗其他手术综合治疗现在是37页\一共有78页\编辑于星期三讲座光盘宣传手册网络Addyourtitleinhere-Yourtextinhere-YourtextinhereAddyourtitleinhere-Yourtextinhere-YourtextinhereAddyourtitleinhere-Yourtextinhere-YourtextinherAddyourtitleinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere认知治疗健康教育现在是38页\一共有78页\编辑于星期三针灸治疗三层面神经调节CNS：督脉腧穴ANS：背腧穴、骶丛ENS：腹部穴现在是39页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗肛肠科Colorecal大便失禁出口梗阻性便秘肠易激综合征泌尿科Urology尿失禁间质性膀胱炎妇科Gynecolory性交痛外阴前庭综合征外阴痛共同问题Sameproblem肌性盆底痛盆底肌协同障碍盆腔脏器脱垂现在是40页\一共有78页\编辑于星期三

慢性便秘509(78.9%)

大便失禁17(2.7%)

尿失禁37(5.8%)

功能性肛门直肠痛70(11.0%)

阴道痛10(1.6%)我盆底中心自2007.1～2009.6生物反馈治疗现在是41页\一共有78页\编辑于星期三?生物反馈治疗

选择最佳适应症制定合理治疗方案提高治疗依从性现在是42页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗四个亚型Text盆底松弛型盆底失弛缓型混合型出口梗阻型便秘首选现在是43页\一共有78页\编辑于星期三TypeITypeIVTypeIIIRectalAnalTypeIIRaoSS,etal.Obstructivedefecation:afailureofrectoanalcoordination.AmJGastroenterol1998我院100例盆底失弛缓型便秘,四亚型例数分别为49、20、20和11例,疗效有差异

现在是44页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗盆底失弛缓型非完全神经源性

患者精神正常,认知良好,有较强的治疗愿望

配合生活、饮食习惯的改变

盆底松弛型,不伴有明显盆腔脏器脱垂

最佳适应症现在是45页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗目的

肌力稳定性协调性直肠敏感性基础盆底肌正确的收缩依据肛管压力测定盆底表面肌电

盆底失弛缓：盆底肌稳定性盆底松弛：盆底肌收缩力及耐疲劳性电刺激和触发电刺激训练提高直肠敏感性制定合理治疗方案现在是46页\一共有78页\编辑于星期三协调性训练放松训练耐力训练稳定性训练（Kegel模板）触发电刺激现在是47页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗

梅奥医院短期强化治疗方案45min/次,3次/天,2周为1个疗程治疗师全程指导家用训练器根据方案训练并定期随访

明尼苏达大学1次/周，4次一疗程配合家庭训练

康奈尔大学家用训练器根据训练方案自行训练每2周进行盆底表面肌电评估测试制定合理治疗方案现在是48页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗治疗模式：触发电刺激、Kegel模板训练训练时间：1次/天，30min/次，5次/周疗程：10次一疗程，常规治疗2个疗程配合针灸、中药、家庭训练随访：家庭训练，定期盆底表面肌电评估家庭训练制定合理治疗方案我们的方案现在是49页\一共有78页\编辑于星期三

2006.12～2009.3

出口梗阻型便秘293例盆底失弛缓型170盆底松弛型80混合型43合并肛门直肠痛9

统计结果有效率73.7%生物反馈结合针灸治疗现在是50页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗治疗前让患者了解疾病原因、盆底肌肉功能、治疗目的和过程等，使患者积极配合充分沟通，建立良好医患关系专业水平的生物反馈治疗师认真指导，让患者理解反馈信号，建立新的条件反射填写排便日记配合心理治疗,使用相关药物提高治疗依从性现在是51页\一共有78页\编辑于星期三生物反馈治疗肉毒菌素注射手术治疗

2009.10～2010.6共治疗30例

盆底失弛缓型25

特发性肛门直肠痛4

慢性盆底痛1生物反馈、针灸、中药等治疗无效或效果不显现在是52页\一共有78页\编辑于星期三慢性便秘的外科治疗现在是53页\一共有78页\编辑于星期三手术治疗我中心已开展的手术顺行灌肠直肠前突修补术直肠粘膜脱垂手术全结肠切除术手助腹腔镜下结肠次全切除术回肠-直肠侧侧吻合分流术现在是54页\一共有78页\编辑于星期三结肠慢传输型便秘手术治疗

全结肠切除术（TAC）结肠次全切除术结肠旷置术顺行灌肠腹腔镜下结肠切除术腹腔镜下回肠直肠侧侧吻合分流术

new现在是55页\一共有78页\编辑于星期三全结肠切除术适应证1.便秘症状严重,便次<2次/周，无便意，腹胀，需靠泻剂维持排便；.2.2次或2次以上结肠传输试验证实有全结肠或节段性结肠慢传输，钡灌肠证实结肠无力，并与传输延迟一致；3.排除出口梗阻；4.排除全身或肠道器质性疾病、药物等导致的继发性便秘；5.肛管有足够收缩张力；6.无明显焦虑、抑郁及精神心理状态异常；7.病史5年以上，经非手术治疗1年以上无效，患者要求手术治疗。

现在是56页\一共有78页\编辑于星期三结肠次全切除术适应证1.同结肠全切除术；2.盲肠收缩功能正常。现在是57页\一共有78页\编辑于星期三顺行灌肠步骤回盲瓣上方15cm处结肠横断；硅橡胶Foley导管通过活瓣放入横断结肠并缝合固定；端侧法缝合结肠远端和横结肠，以恢复肠道连续性。适当部位皮肤切口并使皮瓣内翻形成“倒置酒杯”状；关闭腹部切口固定导管防止脱落，存在明显影响排便的直肠解剖畸形可同时进行手术修复。现在是58页\一共有78页\编辑于星期三述评由于便秘病因、病理机制不完全清楚，是全或次全切除，是否保留回盲瓣等各家观点不同，尚缺乏有力的前瞻性、对照、随机的循证医学证据。结肠切除术实际上是对症治疗。采用结肠切除术等有创性治疗应非常慎重。现在是59页\一共有78页\编辑于星期三述评综合国内手术治疗的经验及术式选择，目前多采取保留回盲瓣的结肠次全切除术疗效较好。如合并盆底松弛型出口梗阻性便秘，则加行盆底重建术，在直肠中段吻合。结肠全切除、回直肠吻合术后短期内的腹泻几乎不可避免，甚至约10%的患者出现难以控制的顽固性腹泻，仅适用于少数盲肠蠕动功能差、扩张明显者。

现在是60页\一共有78页\编辑于星期三述评结肠旷置术的近期疗效尚好，手术创伤小、恢复快，但样本量较少，对肠道功能的长期影响仍需进一步研究。结肠部分切除术短期疗效尚好，但远期复发率达50％以上，应慎用。采顺行灌肠用腹壁造口灌洗可以训练结肠规律的蠕动，建立条件反射，达到正常排便规律的目的。对严重的慢传输型便秘病人可缓解症状，解除痛苦，减轻病人的心理负担。但该术式的缺点是随着时间的推移，造瘘口容易闭塞。现在是61页\一共有78页\编辑于星期三述评微创手术方法，如腹腔镜下结肠切除术，是目前治疗研究的方向。现在是62页\一共有78页\编辑于星期三出口梗阻型便秘手术治疗现在是63页\一共有78页\编辑于星期三直肠内脱垂

手术原则纠正造成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循环。适应症手术治疗直肠内脱垂必须结合排粪造影、结肠传输试验、肌电图、肛管测压等检查全面分析多因素对排便的影响，经过严格的非手术治疗无效后方可考虑。

现在是64页\一共有78页\编辑于星期三直肠内脱垂（经肛门术式）直肠粘膜下和直肠周围硬化剂注射法直肠粘膜结扎法痔上粘膜环切术（PPH术）经会阴直肠粘膜剥除肌层折叠术（Delorme术）STARR手术（StapledTransanalRectalResection

）现在是65页\一共有78页\编辑于星期三直肠内脱垂（经腹术式）1.Ripstein术2.结肠部分切除、直肠固定盆底抬高术现在是66页\一共有78页\编辑于星期三述评Delorme术经肛治疗直肠内脱垂是一种简便有效的治疗方法，虽然其远期疗效有待进一步观察，但因手术创伤小，患者容易接受，为治疗直肠内脱垂的首选手术方法。采用经肛门注射和结扎疗法操作简便。PPH术仅适合轻度直肠粘膜脱垂患者。现在是67页\一共有78页\编辑于星期三直肠前突

手术原则纠正造成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循环。适应症病史中有长期手助排便史，排粪造影检查直肠前突在Ⅲ°以上并伴有粘膜相钡剂潴留等。现在是68页\一共有78页\编辑于星期三直肠前突术式

经直肠1.闭式修补术（Block术）2.纵切横缝术（Sehapayak术）

经阴道直肠前突修补术

STARR手术（StapledTransanalRectalResection

）现在是69页\一共有78页\编辑于星期三述评经直肠入路手术主要适用于中、低位直肠前突。对于直肠前突Ⅲ°伴直