常见疾病的机械通气策略

常见疾病的机械通气策略第1页，共38页，2023年，2月20日，星期四新生儿常见疾病的

机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停第2页，共38页，2023年，2月20日，星期四1.新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）⑴病因与病理生理：PS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症肺顺应性降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因：换气不足、PPHN极期PaCO2增高原因：广泛肺泡塌陷透明膜形成、肺水肿形成第3页，共38页，2023年，2月20日，星期四(2)机械通气策略轻症：胸片Ⅰ、Ⅱ级，早用鼻塞CPAPCPAP失败（CPAP

6cmH2O,FiO2＞0.8PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg）应及时插管上机重症：胸片Ⅲ、Ⅳ级，应插管上机第4页，共38页，2023年，2月20日，星期四BW＜1500g需插管上机上机前最好给予PS预防或替代治疗胎龄＜32W、BW＜1250g上机前应给予PS预防或替代治疗尽可能以较低的PIP（或VT）和FiO2维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg第5页，共38页，2023年，2月20日，星期四

改用HFOV指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，MAP＞15cmH2O4h后PaO2仍＜50mmHg合并PPHN：早用iNO或血管扩张剂

以降低肺动脉压力继发肺部感染：用肺炎机械通气策略第6页，共38页，2023年，2月20日，星期四（3）机械通气方法①持续呼吸道正压(CPAP)作用：稳定、扩张肺泡增加功能残气量（FRC）改善氧合减少气管插管和上机第7页，共38页，2023年，2月20日，星期四方法：压力4～6cmH2O，FiO20.21～0.6如病情需要可调高FiO2，每次0.5～1.0和(或)提高压力，每次1～2cmH2OCPAP最高不＞8cmH2O近年暨大医学院太平医院以空气CPAP

治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停

第8页，共38页，2023年，2月20日，星期四②常频通气作用：复张肺泡，稳定肺泡容积保持呼吸道通畅改善通气和V/Q比值减少肺内分流，改善氧合减少呼吸作功

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方法：

采用SIMV模式初调参数：PIP20～25cmH2O，或VT7ml/㎏PEEP4～6cmH2ORR35～45bmpFiO20.4～0.5I：E为1：1～1.5第10页，共38页，2023年，2月20日，星期四

30min后根据血气分析结果调节：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg提示通气不足，需调高参数PaO2＜50mmHg，选调FiO2、RR、PIPPaCO2＞60mmHg，调选RR、PIP第11页，共38页，2023年，2月20日，星期四

根据肺部X线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低调高PEEP和/或PIP肺透亮度增加，提示通气改善调低PIP和/或PEEP，避免发生气漏第12页，共38页，2023年，2月20日，星期四撤机指征：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气达正常范围可逐步调低参数，撤离呼吸机第13页，共38页，2023年，2月20日，星期四③高频振荡通气作用：复张肺泡改善氧合，降低高碳酸血症减少肺气漏发生率减轻肺水肿和炎症变化第14页，共38页，2023年，2月20日，星期四

指征：FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2OPEEP＞5cmH2O，MAP＞15cmH2O4h后,PaO2仍＜50mmHg第15页，共38页，2023年，2月20日，星期四初调参数：振荡频率（f）8～10Hz振荡压力幅度（△P）40cmH2O侧路连续气流6～8L/min平均气道压（Paw）15cmH2O或按常频MAP增加2cmH2OFiO20.6，Ti33%

第16页，共38页，2023年，2月20日，星期四

参数调节：原则：维持血气在适当范围X线胸片膈肌位于第8～9后肋水平PaO2低：每次调高FiO2

0.1，或调高△P5～10cmH2O，降低f1～2HzPaCO2高：调高△P5～10cmH2O，降低Paw2～3cmH2O，降低f1～2Hz第17页，共38页，2023年，2月20日，星期四高频通气撤离指征：生命体征稳定血气维持在适当范围X线胸片显示肺部通气良好撤机方法：渐降参数，当FiO2

降至0.3Paw降至10～15cmH2O血气仍在适当范围可改常频通气，逐步撤机第18页，共38页，2023年，2月20日，星期四2.胎粪吸入综合征（MAS）(1)病因与病理生理改变：胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均形成肺不张、肺气肿，Tc延长气道阻力增加，产生内源性PEEP肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症宫内缺氧和酸中毒，出生后常有PPHN第19页，共38页，2023年，2月20日，星期四(2)机械通气策略：根据X线特点采取不同的通气策略肺不张、肺实变为主：PIP可稍高PEEP2～3cmH2O，Ti可略长I：E=1：1.0～1.5以肺气肿为主：PIP应低，PEEP0cmH2OTE适当延长，I：E=1：1.5～2.0根据PaCO2设定RR第20页，共38页，2023年，2月20日，星期四如低氧血症加重，考虑合并PPHN应使PaO2和PaCO2维持在适当范围纠正代酸，使pH﹥7.35必要时用iNO或血管扩张剂MAS患儿自主呼吸强，易人机对抗可用镇静剂或肌松剂第21页，共38页，2023年，2月20日，星期四（3）机械通气方法①常频通气指征：RR＞70bpm，胸廓隆起三凹征明显或反复呼吸暂停紫绀经氧疗无改善，反应低下呼吸节律不规则经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常第22页，共38页，2023年，2月20日，星期四

通气模式：SIMV初调参数：肺不张、低PaO2为主：PIP28～30cmH2O

PEEP2～3cmH2O，Ti可适当延长I：E＝1：1.5，RR35～40bpm肺气肿、高PaCO2为主：PIP20～25cmH2OPEEP0cmH2O，I：E＝1：1.5～2RR50～55bpm第23页，共38页，2023年，2月20日，星期四

30min后根据血气分析结果调节：PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg提示通气不足，需调高参数PaO2＜50mmHg，调高FiO2、RR、PIPPaCO2＞60mmHg，调高RR、PIP第24页，共38页，2023年，2月20日，星期四应注意的问题：因不同程度肺气肿，PEEP应偏低

因Tc延长，TE应足，减少内生性PEEP患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂合并PPHN，应予iNO或血管扩张剂第25页，共38页，2023年，2月20日，星期四撤机指征：生命体征稳定肺部病变明显改善肺功能明显好转血气达正常范围可逐步调低参数，撤离呼吸机第26页，共38页，2023年，2月20日，星期四（2）高频通气高容量策略：适合以肺不张为主初调参数：f：12～15Hz△P：40～45cmH2O

Paw：15～20cmH2O，或较常频高2cmFiO2：0.6～1.0Ti：33%第27页，共38页，2023年，2月20日，星期四参数调节：PaO2低：调高Paw，每次1～2cmH2O最大值30cmH2O，或调高FiO2PaCO2高：调高△P，每次2～4cmH2O最大值60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz第28页，共38页，2023年，2月20日，星期四

参数调节：f：10Hz，△P：35～40cmH2O根据PaCO2先调节△P，再调节Paw使其较常频通气低10%～20%当FiO2＜0.6，血气能维持正常，即可渐降Paw原则：维持血气在适当范围X线胸片显示膈肌位于第8～9后肋水平胸壁明显震动，实际VT＝2～2.5ml最小压力策略第29页，共38页，2023年，2月20日，星期四3.新生儿肺出血(1)病理生理改变：出血性肺水肿，渗出性或静水压力性或二者并存常合并Ⅱ型细胞损伤所致肺泡萎陷病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡常同时并存第30页，共38页，2023年，2月20日，星期四（2）机械通气的作用改善通气和换气功能，促进氧合“压迫性止血”作用第31页，共38页，2023年，2月20日，星期四（3）机械通气策略：一旦诊断成立，尽早给予正压通气渗出性肺出血系由ALI引起PIP可较高，25～30cmH2O，PEEP5～6cmH2O静水压力性肺出血与左心衰有关治疗应以强心为主，参数值应稍低PIP22～25cmH2O，PEEP2～3cmH2O根据血气设置FiO2、RR和TI第32页，共38页，2023年，2月20日，星期四上机初期，不宜频繁气管内吸痰24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰防止血痂堵管可用地高辛、多巴胺、速尿等可气管内滴入1：10000肾上腺素第33页，共38页，2023年，2月20日，星期四（4）机械通气方法①常频通气通气模式：PCV+PEEP初调参数：FR：早产儿6～8L/min,足月儿8～10L/minPIP：早产儿20～25cmH2O，足月儿25～30cmH2OPEEP：4～6cmH2ORR：40bpmFiO2：0.6～0.8I：E为1：1.5第34页，共38页，2023年，2月20日，星期四

参数调节：根据血气调节，提高PIP可改善通气提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血PIP＜20cmH2O，MAP＜7cmH2O，血气正常气道无血性液体，提示肺出血基本停止PIP＞40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体提示肺出血严重，死亡率高病情好转后，依次下调PIP、FiO2、RR最后调低PEEP第35页，共38页，2023年，2月20日，星期四（2）高频通气初调参数：Paw：15㎝H2O，或按常频增加2㎝H2O△P：40～45cmH2Of：10HzTi：33%FiO2：0.6～0.8以后根据血气和X胸片进行调整