早产儿PDA的护理修改最终

↗呼吸机管道↘胃管↘有创血压监测↖PICC管↙心电监护胸腔引流管→现在是1页\一共有41页\编辑于星期二病例（Case)

患者：蔡银花B，女主诉：胎龄29+2周，生后气促、呼吸困难1+天病史：患儿为早产儿，产前未促胎肺成熟，顺产娩出，羊水清、无脐带绕颈，Apgar评分1分钟10分，五分钟10分。出生体重1.0Kg,皮肤红嫩，生后反应差，哭声弱，呼吸浅促，轻度三凹征，进行性加重的呼吸困难，于2011年7月12日转入我院本区。生后无恶心、呕吐、腹泻、尖叫、抽搐等。未开奶，已解大、小便。现在是2页\一共有41页\编辑于星期二入院体检(Checkup)T：35.5°C,P：148次/分，R：机械通气，BP：58/26mmHg,Wt:1.0kg。头围25cm，身长36cm；患儿呼吸机辅助通气下，血氧饱和度90%以上反应差，全身皮肤微黄，双下肢及会阴部轻度水肿，四肢肌张力稍低下，原始反射稍低下，毛细血管充盈时间2秒，无苍白及发绀，无皮疹及出血点，卤门平软，瞳孔等大等圆，对光反射良好。腹胀，可见腹壁静脉曲张，腹壁皮肤透亮，腹围23.5cm,肝右肋下约1.0cm,脾肋下未触及，肠鸣音1次/分。现在是3页\一共有41页\编辑于星期二实验室检查现在是4页\一共有41页\编辑于星期二入院诊断(Diagnosis

)1.早产儿，极低出生体重儿，小于胎龄儿2.新生儿肺透明膜病3.新生儿肺炎4.动脉导管未闭（PDA)5.新生儿败血症？6.新生儿坏死型小肠结肠炎？现在是5页\一共有41页\编辑于星期二诊治经过

(treatmentprocess)保暖、吸氧、纠正贫血抗感染、呼吸机辅助呼吸等对症治疗。固尔苏气管滴入改善呼吸系统的功能。限制液体入量于2011-7-25全麻下施行动脉导管结扎术，术后留置左胸腔引流管。现在是6页\一共有41页\编辑于星期二查房重点早产儿？极低出生体重儿？小于胎龄儿？早产儿的特点？引起早产儿动脉导管未闭（PDA）的主要因素是什么？如何做好PDA结扎术的术前和术后护理？该如何护理胸腔引流管？现在是7页\一共有41页\编辑于星期二早产儿指胎龄未满37周(<259天)，出生体重在2500g以下的活产新生儿。现在是8页\一共有41页\编辑于星期二1500g2500g1000g极低体重儿低体重儿超低体重儿现在是9页\一共有41页\编辑于星期二

010%90%100%小于胎龄儿适于胎龄儿大于胎龄儿综合考虑体重和胎龄因素小于胎龄儿现在是10页\一共有41页\编辑于星期二外表特点(1)头部：头大，囟门宽大，颅缝可分开，头发呈短绒样，耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清。

(2)皮肤：鲜红薄嫩，富含水分，胎毛多，胎脂丰富，皮下脂肪少，趾(指)甲软，不超过趾(指)端。

(3)乳腺结节：不能触到，36周后触到直径小于3mm的乳腺结节。（4)胸腹部：胸廓呈圆筒形，肋骨软，肋间肌无力，吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有脐疝。（5）体重大多在2500g以下，身长不到47cm。早产儿特点

胎龄29+2周，出生体重1.0kg,身长36cm，皮肤红嫩，四肢肌张力稍低下，原始反射稍低下现在是11页\一共有41页\编辑于星期二生理特点1.呼吸系统2.体温调节3.消化系统4.循环系统5.中枢神经系统早产儿特点现在是12页\一共有41页\编辑于星期二呼吸系统(a)呼吸中枢相对更不成熟呼吸→呼吸浅快不规则，常出现呼吸暂停(b)肺泡表面活性物质↓→肺透明膜病(c)呕吐反射与咳嗽反射↓→吸入性肺炎早产儿特点呼吸暂停(apnea)指呼吸停止时间达15～20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢(＜100次／分)和出现紫绀现在是13页\一共有41页\编辑于星期二体温调节(a)棕色脂肪少+基础代谢低+汗腺发育不成熟+缺乏寒冷发抖反应=产热↓(b)体表面积相对大+皮下脂肪少=散热↑(c）稳定性↓→体温易随环境温度变化而变化早产儿特点现在是14页\一共有41页\编辑于星期二消化系统吞咽反射弱易呛乳而发生误吸贲门括约肌松弛，胃容量小早产儿肝不成熟，葡萄糖醛酸转换酶不足，生理性黄疽较重，持续时间长，易引起核黄疸易溢乳早产儿特点现在是15页\一共有41页\编辑于星期二循环系统心率↑、血压↓、动脉导管未闭并发症：缺血缺氧、肺炎早产儿特点现在是16页\一共有41页\编辑于星期二中枢神经系统功能与胎龄密切相关→胎龄越小，反射越↓易发生缺氧+脑室周围微血管成熟度↓=缺氧缺血性脑病

脑血管屏障耐受性↓→核黄疸早产儿特点现在是17页\一共有41页\编辑于星期二其他

早产儿酸碱调节功能差，易发生水、电解质紊乱早产儿糖原储存少，肾小管重吸收葡萄糖能力低下，易发生低血糖。此外，早产儿还易发生贫血和严重感染早产儿特点现在是18页\一共有41页\编辑于星期二引起早产儿PDA的因素内在因素外在因素1.遗传，特别是染色体易位和畸变，常合并先天性心血管畸形2.先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多1.感染，尤其是病毒感染，某些血管活性物质，PH变化以及前列腺素2.妊娠期接触大剂量射线、使用某些药物3.母亲高龄(接近更年期)，患代谢性疾病或慢性病、缺氧等该例患儿为早产儿，对前列腺素1（PGE1）敏感，而对氧张力（PO2）不敏感，易导致动脉导管扩张，加上肺部感染明显和肺透明膜病，肺泡表面活性物质减少，张力增高，动脉导管发生左向右分流，形成PDA现在是19页\一共有41页\编辑于星期二动脉导管未闭

血流动力学变化

HemodynamicsofPDA现在是20页\一共有41页\编辑于星期二临床表现

（clinicalmanisfestations

ofPDA）

1.心动过速（HR＞160～170次／min）2.呼吸增快、吸氧浓度或呼吸机参数增加，生后3~4天肺部疾病好转后再次加重；已经应用机械通气的患儿再次出现呼吸暂停3.不能用感染或其它原因解释的代谢性酸中毒4.周围血管体征：颈动脉搏动增强，脉压加大（>25~35mmHg)

，心前区搏动增强水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。现在是21页\一共有41页\编辑于星期二临床表现(ClinicalManisfestationsOf

PDA）5.胸骨左缘第二肋间出现响亮的连续性机器样杂音。现在是22页\一共有41页\编辑于星期二PDA手术指征诊断明确，除外禁忌证，原则上都应手术治疗。手术适宜的年龄是4～5岁。充血性心力衰竭内科治疗无效者应紧急手术。有症状的动脉导管未闭者应尽早手术。动脉导管未闭合并有严重的肺动脉高压，出现右向左分流，禁忌手术。代偿性动脉导管，除非同时矫治其他心脏畸形，不能单纯手术闭合动脉导管。现在是23页\一共有41页\编辑于星期二

PDA术前

遵医嘱完善各项术前检查和准备控制感染尤其肺部炎症严格控制补液的速度和量术前普卡皮试，交叉配血和相关血标本检查，备好术中用药术前6小时禁食禁饮，给予TPN维持提高抵抗力

现在是24页\一共有41页\编辑于星期二护理问题

(NursingProbrom)不能维持自主呼吸：与胎龄过小，呼吸系统发育不成熟，产前未促胎肺成熟有关气体交换受损：与感染、PDA开放导致肺血流量增多、渗出增多有关潜在并发症：早产儿慢性肺部疾病、左侧喉返神经麻痹、有营养失调的危险活动无耐力：与体循环血量减少和血氧饱和度下降有关生长发育迟缓：与体循环血量减少，吸吮、吞咽、消化功能差影响生长发育有关现在是25页\一共有41页\编辑于星期二护理目标(NursingGoal)保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸患儿不发生感染，渗出减少患儿不发生并发症或发生并发症时能及时发现，得到及时适当的处理患儿活动耐力增加，能满足基本生活所需患儿获得充足的营养，满足生长发育所需现在是26页\一共有41页\编辑于星期二

护理措施

nursinginterventions现在是27页\一共有41页\编辑于星期二不能维持自主呼吸呼吸机辅助呼吸替代治疗使用表面活性物质，降低肺泡表面张力，增加肺顺应性，促进肺成熟现在是28页\一共有41页\编辑于星期二呼吸机管道护理管道衔接紧密，防止漏气观察记录气管导管的位置及长度，防止脱出或插入过深妥善固定管道，避免管道受压、扭曲、折叠及时清理接水器，呼吸管路内冷凝水

呼吸机管路及时更换按需吸痰，注意无菌操作及时准备记录呼吸机参数现在是29页\一共有41页\编辑于星期二气体交换受损保持呼吸道通畅必要时、湿化吸痰，给予氧气和雾化吸入

听诊有痰鸣音时吸痰，密闭式吸痰吸痰前提高氧浓度，增强患儿耐受用生理盐水湿化，充分吸干净痰液，减少吸痰次数吸痰管6号、负压数值小于130mmHGQ4h口腔护理，清洁口腔，防吸入性肺炎密切观察呼吸频率、节律、幅度和双肺呼吸音现在是30页\一共有41页\编辑于星期二并发症左喉返神经麻痹有营养失调的危险早产儿慢性肺部疾病现在是31页\一共有41页\编辑于星期二持续恒速TPN

防外渗维持血糖稳定：必須监测血糖变化至少三天，注意观察是否有高血糖的症狀补液时，注意调整剂量监测患儿的I/O情況，将输液与TPN溶液分开记录于病历体温表单中使用TPN管径必须用单一导管，不可与其他治疗或药物共同使用。现在是32页\一共有41页\编辑于星期二控制感染予保暖防寒，避免受凉感冒、并发呼吸道感染；严格消毒隔离制度，强化洗手意识,防止交叉感染；遵医嘱给予抗生素现在是33页\一共有41页\编辑于星期二活动无耐力持续监测患儿血氧浓度采取俯卧或者侧躺的姿势，用毛毯卷放在身体四周，将婴儿床围成巢状，使宝宝感到舒适，安全，减少不安情绪，减少活动量。安抚患儿，避免烦躁不安集中操作，动作轻柔，避免搬动，减少刺激。现在是34页\一共有41页\编辑于星期二生长发育迟缓

发展性照顾模拟子宫环境躯干和四肢用床单或绒毯围成舒适的鸟巢，将患儿置于其中，使其肢体有边界感睡眠时用毯子遮盖暖箱，保证其充足的睡眠减少光线噪音对患儿的影响

进行各项操作时尽量关闭大灯，开启床旁灯，并根据昼夜调节亮度，培养患儿感觉昼夜的能力；声音的刺激<60分贝，尽量避免突发高频声音如监护仪的报警声、电话铃声等。

现在是35页\一共有41页\编辑于星期二胸腔闭式引流的护理保持管道密闭，妥善固定引流瓶（挂在床边60cm）；严格无菌操作，防止逆行感染；保持引流通畅：保证有效引流；观察和记录拔管指征现在是36页\一共有41页\编辑于星期二胸腔闭式引流的护理保持管道密闭（1）随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落（2）保持水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立（3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围（4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入（5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置（6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捻闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师进一步处理调压瓶水封瓶贮液瓶现在是37页\一共有41页\编辑于星期二有创动脉血压监测的护理密切观察：穿刺点情况、末梢血运、波形；妥善固定导管：定期矫零严格无菌操作；排空气泡；防止导管堵塞：持续注入肝素钠盐水冲洗导管，保持测压径路通畅；严禁推注；现在是38页\一共有