清晨血压与脑卒中二级预防

主要内容卒中复发危害严重，卒中二级预防任重道远卒中患者应积极控制血压控制清晨高血压对卒中患者意义重大氨氯地平平稳控制清晨血压，更多心脑获益现在是1页\一共有39页\编辑于星期三卒中：困扰全球的健康问题疾病负担从1990到2010年：卒中相关死亡率增加26%（95%CI14%-32%）伤残调整生命年增加了19%（95%CI:5%-26%）负担排名卒中致死原因排名第二位伤残调整生命年损失排名第三位LozanoR,etal.Lancet.2012;380(9859):2095-128MurrayCJ,etal.Lancet.2012;380(9859):2197-223现在是2页\一共有39页\编辑于星期三卒中复发对全球的影响十分严重卒中复发患者占所有卒中人群的25%-30%致残率更高死亡率更高治疗费用更昂贵复发人群复发负担RothwellPM,etal.Lancet.2004;363(9425):1925-333现在是3页\一共有39页\编辑于星期三卒中复发对中国的影响更为显著对全国6万多名卒中患者的初步分析显示，近六成脑卒中患者面临卒中高复发风险我国临床资料表明，门诊卒中患者约40%是二次以上复发我国现存脑卒中患者近700万，其中致残率高达75%，脑卒中复发率超过30%，5年内再次发生率达54%健康报王陇德.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):1-3现在是4页\一共有39页\编辑于星期三CNSR数据：中国卒中复发率居高不下WangZ,etal.PLoSOne.2013;8(2):e56459从中国卒中登记数据库连续入选12415例缺血性卒中患者，其中11560例随访满一年结果显示，男性患者一年卒中复发率为16.4%，女性为19.9%，这表明，中国卒中复发率非常高

男性女性20052%16.4%19.9%5现在是5页\一共有39页\编辑于星期三卒中二级预防任重而道远做好卒中二级预防任务重大卒中复发危害严重现在是6页\一共有39页\编辑于星期三主要内容卒中复发危害严重，卒中二级预防任重道远卒中患者应积极控制血压控制清晨高血压对卒中患者意义重大氨氯地平平稳控制清晨血压，更多心脑获益现在是7页\一共有39页\编辑于星期三缺血性卒中患者伴发高血压比例高达约80%为了分析缺血性卒中患者危险因素的暴露和控制情况以及对再发卒中的影响，首都医科大学附属北京安贞医院的研究者纳入了既往确诊为缺血性脑卒中患者326例结果显示，缺血性卒中患者中高血压比例非常高，高达79.8%左惠娟,等.中国循证心血管医学杂志.

2014,6(1):80-83现在是8页\一共有39页\编辑于星期三降压可显著减少卒中长期复发降低收缩压5.1mmHg，舒张压2.5mmHg可降低卒中复发风险约五分之一降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg可降低卒中复发风险约三分之一LiuL,etal.HypertensRes.2009;32(11):1032-40LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665现在是9页\一共有39页\编辑于星期三PROGRESS研究PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41PROGRESS研究培哚普利为基础的降压治疗对卒中/TIA的二级预防作用研究现在是10页\一共有39页\编辑于星期三与安慰剂相比，降压治疗显著降低致死性或非致死性卒中风险PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41入选全球10个国家的172个临床中心6,105例脑卒中或TIA病史的患者接受培哚普利（必要时加用吲达帕胺）治疗（n=3051）或安慰剂(n=3054)治疗，随访4年95%CI:17%-38%P＜0.0001致死及非致死卒中28%现在是11页\一共有39页\编辑于星期三与安慰剂相比，降压治疗显著降低各亚型卒中风险缺血性卒中：卒中风险降低24%出血性卒中患者：卒中风险降低50%PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41现在是12页\一共有39页\编辑于星期三无论卒中患者伴或不伴高血压：

降压治疗均一致性降低患者卒中风险和主要心血管事件风险PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41伴高血压卒中：卒中风险降低32%不伴高血压卒中：卒中风险降低27%伴高血压卒中：主要心血管事件风险降低29%不伴高血压卒中：主要心血管事件风险降低24%伴高血压卒中VS.不伴高血压卒中P>0.6现在是13页\一共有39页\编辑于星期三与单药治疗相比，联合降压治疗显著降低患者卒中风险和主要心血管事件风险PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358(9287):1033-41联合降压：卒中风险降低43%单药治疗：卒中风险降低5%联合降压：主要心血管事件风险降低40%单药治疗：主要心血管事件风险降低4%单药：培哚普利；联合用药：培哚普利+吲达帕胺联合降压治疗VS.单药治疗P＜0.001现在是14页\一共有39页\编辑于星期三主要内容卒中复发危害严重，卒中二级预防任重道远卒中患者应积极控制血压控制清晨高血压对卒中患者意义重大氨氯地平平稳控制清晨血压，更多心脑获益现在是15页\一共有39页\编辑于星期三6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒前血压清晨血压mmHg20015010050KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;(9):721-5人的血压存在24h生物节律清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00-10:00间的血压如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和（或）诊室血压≥140/90mmHg即为清晨高血压现在是16页\一共有39页\编辑于星期三清晨时段是一天中血压的最高时段上床起床血压(mmHg)睡觉正常型135/85120/75夜间高血压型(非/反杓型)晨峰型清晨高血压KarioK.AmJHypertens.

2005;18(2Pt1):149-51现在是17页\一共有39页\编辑于星期三清晨高血压与卒中、心梗风险密切相关未治疗高血压患者24小时动态血压全天不同时间段心梗和卒中发生次数MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4现在是18页\一共有39页\编辑于星期三Ohasama研究证实：

清晨血压越高，卒中风险越高本研究对日本2421例自然人群血压变异性与死亡率和卒中发生率进行了分析，中位随访时间为12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例发生卒中结果发现，清晨血压越高，卒中风险越高（P＜0.0001）AsayamaK,etal.Hypertension.2013;61(1):61-9

平均清晨血压（mmHg）10年风险（%）心脑血管死亡卒中np：纳入人数ne：发生事件数19现在是19页\一共有39页\编辑于星期三清晨血压比夜间血压能更好预测卒中风险所有人群治疗人群未治疗人群NTNTNTM-HTM-HTM-HTE-HTE-HTE-HTS-HTS-HTS-HT107410.70.4卒中/TIA相对风险(RH±95%)NT:血压正常M-HT:清晨高血压E-HT:夜间高血压S-HT:持续性高血压AsayamaK,etal.Hypertension.

2006Oct;48(4):737-43清晨血压和夜间血压均与卒中风险相关，但清晨血压能更好预测卒中风险，特别是正在接受降压治疗的人群20现在是20页\一共有39页\编辑于星期三《建议》详细阐述了清晨血压异常升高的危害清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-521现在是21页\一共有39页\编辑于星期三24小时内控制清晨血压是重中之重PickeringTG,etal.NEnglJMed.2006;354(22):2368-74高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压清晨血压夜间血压杓型日间血压自测血压在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平22现在是22页\一共有39页\编辑于星期三专家推荐：降压治疗需将清晨时段作为靶标除了考虑控制血压外，需采用合适的降压药针对清晨时段血压进行降压治疗HoshideS,etal.BloodPressMonit.

2013;18(6):291-6

23现在是23页\一共有39页\编辑于星期三指南及专家推荐：最佳控制血压方案是有效控制24小时血压，尤其是清晨血压最佳控制血压方案是有效控制24h血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6162.KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73清晨血压达标意味着24h血压达标从临床实践角度出发，清晨血压控制在＜135/85mmHg以下，意味着24小时血压得到严格控制，如此带来的保护作用远远高于基于诊室血压评估结果224现在是24页\一共有39页\编辑于星期三2014日本高血压指南指出：需关注患者清晨血压对高血压患者，必须关注清晨血压！ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-39225现在是25页\一共有39页\编辑于星期三《建议》指出高血压患者应常规评估清晨血压清晨血压管理首先要从清晨血压的监测评估入手，通过监测清晨血压来了解清晨血压的控制情况，评估降压治疗的效果。所有高血压患者都应常规进行清晨血压（6:00~10:00）监测与评估。对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5现在是26页\一共有39页\编辑于星期三清晨血压控制率欠佳，令人堪忧RedonJ,etal.FamPract.2012;29(4):421-6血压控制率(%)一项对来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国15,618例已经接受降压治疗的高血压患者进行的观察性研究，清晨血压时间规定为早6：00到11：59，清晨家庭自测血压达标值为135/85/mmHg，诊室血压达标值为140/90mmHg结果显示：清晨血压控制率很低27现在是27页\一共有39页\编辑于星期三50%以上诊室血压控制的患者清晨血压并未控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实50%以上诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血压得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg)血压未得到控制患者患者比例(%)RedónJ,etal.BloodPressMonit.2002;7(2):111-6IshikawaJ,etal.AmJHypertens.2005;18(7):958-6537.7%62.3%48.3%51.7%28现在是28页\一共有39页\编辑于星期三最新SURGE前瞻性研究显示：清晨血压和

平稳控制24h血压达标率不及50%ParatiG,etal.JHypertens.2013Mar;31(3):616-23共纳入3312例患者，诊室平均血压为:153±17/91±10mmHg;24h平均血压为130±15/77±10mmHg;清晨血压为134±16/80±11mmHg;抗高血压药物服用者达72.7%（n=2409）29现在是29页\一共有39页\编辑于星期三如何改善清晨血压控制现状，更多减少卒中复发呢？现在是30页\一共有39页\编辑于星期三主要内容卒中复发危害严重，卒中二级预防任重道远卒中患者应积极控制血压控制清晨高血压对卒中患者意义重大氨氯地平平稳控制清晨血压，更多心脑获益现在是31页\一共有39页\编辑于星期三长效降压药物是控制清晨血压的根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27OgiharaT,etal.HypertensRes.2009Jan;32(1):3-107控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。YanoY.CurrHypertensRep.2012对于清晨高血压，应该使用长效、作用持续24小时的降压药物。日本高血压学会指南（JSH2009）现在是32页\一共有39页\编辑于星期三FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压氨氯地平33现在是33页\一共有39页\编辑于星期三VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳

显著降低清晨血压及最后4小时血压PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究，入选659例1年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年结果发现：氨氯地平显著降低清晨血压及最后4小时血压，优于缬沙坦现在是34页\一共有39页\编辑于星期三一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平，达标率分别提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鹏,等.中华心血管病杂志.2013;41(7):1-335现在是35页\一共有39页\编辑于星期三氨氯地平在平稳控制清晨血压的同时，

是否能带来更多心脑获益呢？36现在是36页\一共有39页\编辑于星期三ALLHAT研究：以氨氯地平为基础治疗方案

长期控制