产前筛查、诊断及新生儿疾病筛查课件

产前筛查、诊断及新生儿疾病筛查湘西州妇幼保健院

产前诊断的定义产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段产前诊断的基本原则机构准入人员准入技术准入知情同意(自愿)原则:产前筛查\产前诊断\羊膜腔穿刺\绒毛膜穿刺\脐血穿刺\被诊断异常胎儿的医学处理\异常胎儿尸体的病理解剖产前筛查及诊断的目标疾病开放性神经管畸形（ONTD)唐氏综合征（DS）18三体综合征开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率约为2~6‰胎儿大多不能成活，即使成活，也存在严重残疾与孕妇叶酸、B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）677C→T突变导致酶活性降低有关产前筛查－唐氏综合征、

18三体综合征唐氏综合征又称“先天愚型”，病因是多了一条

21号染色体。18三体综合征，病因是多了一条

18号染色体。唐氏综合征染色体核型唐氏综合征的遗传病理减数分裂错误在配子减数分裂时发生染色体不分离，约占94.5%有丝分裂错误胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常，约占5.5%由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占1%发病原因与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA低甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因唐氏综合征的风险率与孕妇年龄的关系年龄是筛查DS的有效指标DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高。凡是35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇生化指标产前筛查必要性DS发病率相对较高，危害严重（以1：1000发病率计算，我国约2000万/年出生数，每年出生2万左右DS）单以孕妇年龄>35岁为筛查指标，检出率只有30%左右.2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85%DS发生在35岁以下人群.生化筛查技术条件基本成熟介入性产前诊断方法为创伤性,有风险,费用高血清筛查方案的选择1、孕早期筛查（9周－13周）

PAPP-AFree-βHCG(9~13W)(9~13W)

2、孕中期筛查（15周－20周）

AFPFree-βHCGυE3

(15~20W)(15~20W)(15~20W)

3、CUToff值

DSrisk:1:270；18-三体risk:1：350孕妇及家属

筛查前咨询签知情同意书收集详细资料采样（孕9-20周）检测风险计算报告结果低风险血清产前血清筛查程序高风险定期常规产前检查遗传咨询产前诊断（B超、羊水穿刺）及诊断结果咨询B超校正孕周，重新计算风险率

一、临床咨询、筛查申请

（一）血清筛查对象：1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇：（1）孕妇年龄≥35周岁的；（2）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方有染色体异常携带者的；（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的。（二）血清筛查项目告知：筛查病种、时间21-三体综合征：孕9-13周、孕15-20周18三体综合征：孕9-13周、孕15-20周开放性神经管畸形：孕15-20周(孕产妇健康管理服务规范要求：早孕建卡、孕16~21周）筛查手段、指标：孕9-13周：PAPPA；f-ßHCG孕15-20周：AFP；f-ßHCG；µE3（三）B超筛查项目告知：筛查病种、时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷11～13孕周和18-24孕周（2次）筛查手段胎儿系统超声检查敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄，病史和血清学结果中加以解释。（四）筛查项目告知后签订知情同意书：要肯定筛查的意义：筛查后DS的发生至少从人群的1/800降低到1/2600-1/2000。说明筛查低风险不能完全排除DS的可能：即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，筛查低风险者仍然会有约0.3%DS风险。对不接受产前筛查的孕妇，要避免发生“未告知”纠纷，病历有孕妇放弃筛查记录。二、血清样本采集、储运建议空腹或清淡饮食后抽血，采集静脉血2-3mL，不抗凝。采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血员。对不能在24小时内检测的标本，应在采血后8小时内尽快处理分离血清，将血清移至微量离心管内-20℃下保存，离心管外写明编号姓名。采血医疗机构转送筛查样本必须做到：血清标本应在采集后5个工作日内递送，24小时内到达筛查检测实验室。运送的过程中温度要保持在4℃-8℃。三、高风险召回、咨询、产前诊断（一）高风险的界定建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标，进行胎儿染色体核型分析：

1、孕妇年龄≥35岁；

2、唐氏风险≥1/270；

3、18三体风险≥1/350；建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标，进行胎儿高分辨超声检查：AFPMOM≥2.5（三）风险评估影响因素正确的孕龄至关重要：母血清AFP、µE3随孕龄增加而增高，而f-ßHCG随孕龄增加而降低。孕妇体重：随体重增加，母血清AFP、f-ßHCG、µE3下降。I型糖尿病者：母血清f-ßHCG、µE3升高。吸烟者：f-ß

HCG降低3%；µE3降低23%；AFP升高3%HCG↑可能发生的并发症或不良妊娠结局:早产、自然流产增加小于胎龄儿妊娠高血压综合症胎盘慢性灌注不足、胎盘早剥胎儿畸形或其它染色体病胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸关于风险率结果分析注意事项（一）

关于风险率结果分析注意事项（三）

1、与AFP增高相关胎儿畸形开放性神经管畸形、无脑儿、腹裂、先天性肾病、泌尿道梗阻、消化道闭锁或梗阻、畸胎瘤、水囊状淋巴管瘤、羊膜带综合征、胎儿染色体异常、胎儿皮肤病B超产前诊断颅骨缺如、脑膜脑膨出B超诊断十二指肠闭锁（引产标本）产前筛查唐氏高风险，羊水产前诊断为21-三体

唐氏风险为1:480AFP0.38MOM胎儿经羊水细胞培养核型分析为45,X羊水、脐血、绒毛穿刺前的准备血常规、尿常规、心电图、凝血功能输血四项（乙肝、丙肝、HIV、RPR)羊水穿刺时间：周1~周4脐血、绒毛穿刺时间：周1~周5羊水穿刺孕周：16-24周脐血穿刺孕周：18-34周绒毛穿刺孕周：9-11周

公共健康服务系统目的：对危害严重的先天性、遗传性代谢病，在新生儿早期，临床症状未表现之前进行普查，通过及时治疗，避免或降低智能落后及残疾发生疾病筛查是每个新生儿应该享有的权利，无家庭贫富、文化高低和地区差别新生儿疾病筛查

新生儿筛查作为公共健康的手段之一，是保证一个国家新生儿人群未来健康的重要措施新生儿筛查提供的实验室检查以及后续的服务是为了在或者显著的不可逆的损伤出现之前早期诊断和治疗对医师的治疗有较好依从性的患儿，多数能够正常生长发育

新生儿筛查有显著的经济效益和社会效益

可筛查的遗传性代谢病40～60种降低发病率和死亡率，提高人口素质，新生儿筛查使全世界数十万儿童避免了智力落后和残疾。有的患者成为医师、律师避免家庭的不幸，减轻社会负担患者为社会创造财富新生儿筛查的重要贡献--显著的经济效益和社会效益新生儿筛查的重要贡献2009年湖南省共对443367万余例新生儿做疾病筛查，诊断甲状腺功能减低症患儿211例，苯丙酮尿症患儿10例，患儿均得到了早期相关治疗，避免了智力低下发生。甲低患儿未治疗已治疗PKU患者已治疗未治疗新生儿疾病筛查的选择标准：疾病危害严重，早期症状不明显有一定发病率筛查疾病可以治疗筛查方法简单，适合大规摸开展筛查成本/效益好筛检疾病能够在出生后24至72小时取样检测

新生儿疾病筛查中心卫生厅妇幼处卫生部妇社司

筛查实验病人诊治、随访

产院产科新生儿筛查宣传采血信息填写绿色通道新生儿疾病组织与管理

苯丙酮尿症发病率：1:11762（1800万筛查新生儿资料）遗传病：常染色体隐性遗传性疾病病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷生化特征：血苯丙氨酸升高危害：脑损伤、智力落后PKU临床表现新生儿期无特殊临床症状喂养困难、呕吐、易激惹

未治疗者，3～4个月后，出现智力发育落后，头发变黄，皮肤白，全身和尿液有特殊鼠臭味，有湿疹。苯丙酮尿症（PKU）筛查

方法：测定出生后3-5天新生儿干血纸片苯丙氨酸（Phe）浓度，血Phe>2mg/dl作为筛查阳性。采血必须在新生儿开奶后3-5天进行。阳性结果的处理

若筛查血Phe>2mg/dl(0.12mmol/l),则初步确定为阳性结果。阳性结果的小儿必须召回作确诊检查。治疗原则低苯丙氨酸饮食，开始治疗的年龄越小，预后越好发病后治疗者可减轻癫痫和行为异常Phe是一种必需氨基酸，需防止过度治疗由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，应个体化治疗低苯丙氨酸治疗至少持续到青春后期或终身治疗对四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症患者可单一选用BH4治疗治疗监测

生长发育监测。智力发育监测。定期血Phe浓度检测。饮食治疗的终止年龄：至少到8~10岁。

PKU预防

避免近亲结婚。PKU患儿的母亲，再次妊娠，必须通过产前诊断来选择正常儿出生。

先天性甲状腺功能减低症新生儿主要筛查甲状腺发育障碍的原发性甲低发病率:全世界甲低约为1/4000

我国新生儿甲低筛查资料统计：1:2050

（1796万，2007年）危害性：导致智力落后和生长障碍可治性：早期用L-甲状腺素治疗效果好临床表现

大多数新生儿症状和体征轻微，甚至缺如，但仔细询问病史和体格检查常可发现可疑线索。临床表现生理性黄疸延长，黄疸很深孕期胎动少生产期延迟出生体重大于第90百分值（常＞

4Kg）便秘嗜睡脐疝腹胀新生儿筛查标记物：血TSH新生儿筛查切割值

TSH：10uU/ml先天性原发性甲低：FT4↓

TSH↑高TSH血症：FT4正常，

TSH↑地方性碘缺乏：FT4正常或降低，TSH↑下丘脑-垂体性甲低：FT4↓

TSH↓甲状腺形态检查

99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法B超甲状腺检查

注意：不要因等待甲状腺形态学检查而延误治疗治疗剂量须个体化，维持FT4水平在正常平均水平以上，以生长速率、骨龄，及血FT4、TSH作为甲低治疗的监测指标检查结果的处理分析

筛查中心一旦发现“阳性”结果应立即与采血医院联系，通知家长带小儿复诊。

阳性结果的临床处理

临床医师应询问病儿详细病史，并进行体格检查。取静脉血作T4、TSH复查，并与正常同龄儿对照。用同位素扫描或超声波检查甲状腺组织检查X线骨龄检查应对家长宣教疾病知识，替代治疗不能中断的重要性。甲状腺素（TH）替代治疗

（一）目前均主张采用左旋甲状腺素钠（L-T4）治疗。用药剂量依临床症状的反应及血清T4水平来调节。治疗剂量：新生儿期用L-T4每天10μg／Kg，每天1次顿服；婴儿期用L-T4每天6～8μg／Kg，儿童为5μg／Kg。甲状腺素（TH）替代治疗（二）有正常大小或甲状腺肿大的患儿，在病儿3

岁以后暂停TH30天后重新评估。甲状腺发育不良、异位、缺如者须终身用药。低T3综合征者不必治疗。暂时性高TSH血症，而T4正常者也不必治疗,需追踪复查。预后

愈早诊断及治疗，预后愈好。病因的预防

在缺碘地区须补碘。甲亢孕妇用药期间不宜怀孕。甲低妇女孕期应坚持TH替代治疗。开展新生儿疾病筛查采血单位、各级管理中心质控员必须掌握的基本技能新生儿疾病筛查采血

对象及时间对象：在本省医疗保健机构或乡（镇）卫生院出生的全部活产新生儿采血时间：出生72小时后，7天之内，并充分哺乳（吃足6次奶）；对于各种原因（早产儿，低体重儿，提前出院、转院）没有采血者，原则应由接产单位对上述新生儿进行跟踪采血，最迟不宜超过出生后二十天。采血部位

足底近足跟1/3处内外侧

采血方法按摩或热敷新生儿足跟，使其充血，酒精消毒，（切忌用碘酒）后用一次性采血针穿刺，深约2-3mm，针刺后挤血，应在穿刺点周围较大范围挤压，保持血液自然流出。用消毒干棉球拭去第一滴血，将特定的滤纸轻轻接触再次挤出的血滴。使其渗入滤纸，并透过滤纸背面形成正反两面大小一致，直径大于8mm的血斑。取血斑三个。血标本的保存血斑纸片置室温下平放在室内清