临床营养12课件

FUDANUNIVERSITYPUBLICHEALTHSCHOOL预防医学DepartmentofPreventiveMedicineFUDANUNIVERSITYPUBLICHEALTHSCHOOLDepartmentofPreventiveMedicine公共卫生学院预防医学教研室食物因素与健康－3郑频频讲师临床营养学发展史（一）古代临床营养学“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”的饮食配伍原则（《黄帝内经·素向》）“凡伤寒饮食有宜忌…，不欲食，不可强食，强则助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。”（《景岳全书》）有论述饮食治疗和营养卫生的专著50篇左右，计百余卷。如《食疗本草》、《食医心鉴》、《食性本草》、《千金食治》等。1967年的动物实验用中心静脉输注的方法，供给机体所需要的足够营养素，使同胎出生的小狗正常生长发育。这一实验奠定了现代静脉营养的基础，并倡导完全胃肠外营养（TPN），摒弃了以往单纯用高糖供给热能的“静脉高营养疗法”。TPN在临床上受到重视，作为现代医学科学的四大成就之一被载入史册。

中国临床营养网病人营养的种类病人营养按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外营养两大类肠内营养分为经口营养和经管营养肠外营养分为中心静脉营养和周围静脉营养肠内营养

（enteralnutrition）肠内营养(Enternalnutrition,EN)系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法。 20世纪50～60年代航天事业发展促进了化学配方的改善。该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能吸收,称为要素膳食。应用结果显示,正常人在6个月内仅靠该要素膳食即可维持正常营养和生理状态。EN的优点EN营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。 在决定提供何种营养支持方式时，首选EN已成为众多临床医师的共识。

肠内营养是否可行取决于小肠的吸收功能。普通膳食（normaldiet）：

适用于无消化道疾病、无腹泻。无发烧的病人以及产妇和一般恢复期的病人。软食（softdiet）：

适用于轻微发烧、消化不良、肠道疾病恢复期及口腔疾患以及咀嚼不便的老人和幼儿。经口营养3.半流质（semi－liquiddiet）：

适用于体温稍高、身体较弱、口腔疾病、刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者。4.流质（liquiddiet）：

适用于高热、急性传染病、消化道出血、咀嚼困难，吞咽困难的患者。喉部手术者腹部手术及痢疾病人经管营养又叫管饲，是指将塑料管或橡皮管经鼻腔、咽喉、食管送入胃或小肠，由此管输入流质的高营养成分食物的一种临床营养方法。主要适用于昏迷、吞咽困难、严重烧伤或由于手术部位而无法经口正常进食的患者。分为非要素膳，要素膳，组件膳非要素膳(non-elementaldiet)以整蛋白或蛋白质水解物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，使用方便，耐受性强，适用于胃肠道功能较好的患者。经管营养非要素膳(non-elementaldiet)1）混合奶乳、蛋、糖、油、盐按一定比例制成的膳食2）匀浆膳采用天然食物用匀浆器切碎、磨细、过筛后供给病人3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的膳食多以乳，乳蛋白或大豆分离蛋白为氮源，包括含乳糖类和不含乳糖类组件膳又称不完全膳食，是以某种或某类营养素为主的肠内营养。既可对完全膳食进行补充或强化以适应个体差异，又可采用两种或两种以上的组件配方（moduleformula）以适合患者的特殊需要。这种营养素配方也称为不完全膳食，如糖类配方、蛋白质配方、脂肪配方、维生素配方以及矿物质配方等。上述溶液可通过饲管注入病人的胃肠道内。如注入胃内，每次可3－5次，每次300－500ml；如注入肠内，可用泵24h连续滴入，每小时75－200ml。在使用管饲过程中，应对病人全面监测，注意病人有无不适反应。管饲注意事项了解膳食的组成和配制方法总体积不超过2000ml管饲时，头部和颈部抬高管饲后，温水冲洗管子管饲并发症机械并发症饲管堵塞腹泻EN的适应证凡胃肠道有功能,但不能经口摄入足量食物或能通过喂养管维持营养的病人,均具备肠内营养支持的指征。EN的禁忌证麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系ＥＮ的禁忌证。严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用。中心静脉营养中心静脉营养（完全静脉营养totalparenteralnutrition；TPN）：是利用大血管输注营养素的方法。它适合长期无法由肠胃内营养途径提供足够营养，且周边静脉营养无法提供大量营养素时所使用。输注途径：以外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉，或由颈静脉插入上腔静脉，此静脉管径大且血流快，适合高浓度营养液的输人，快速地将营养素带至全身以供利用，这样也可以避免静脉炎。周围静脉营养周围静脉营养（peripheralparenteralnutrition；PPN）即将营养物质由外周静脉输往体内。PPN在技术上方便得多，也减少对静脉的损害。严重的呼吸和循环功能衰竭严重水和电解质平衡紊乱肝、肾衰竭静脉营养的禁忌症静脉营养制剂的种类糖类脂肪蛋白质维生素矿物质水肠外营养没有统一配方，必须含有人体所需的全部营养素。静脉营养的并发症及预防长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解质紊乱等。

导管并发症：如气胸、血胸、水胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。如能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。

感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养，包括真菌培养，同时拔除导管，剪下导管头部做培养。如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染。肠内营养与肠外营养选择肠内营养：优点：符合机体生理特性；能避免中心静脉插管可能带来的风险；可以帮助恢复肠道功能；简单安全，经济高效，营养制剂种类多。缺点：管饲并发症肠外营养：优点：用于胃肠道功能障碍或衰竭患者的营养支