《临床医学概论》课件

《临床医学概论》主讲人

序：临床医学是研究诊断和防治疾病的学科。在现代医学中占居重要地位，其内容丰富、领域宽广、涉及学科诸多。由于受学时的限制以及专业设置要求，本课程淡化了学科意识，引入模块学习理论机制，将基础理论与临床学科知识、生物医学工程专业内容相整合，实现各交叉学科的自然过渡和相关知识的融会贯通，形成本课程医学教育特色。本课程为24个学时，分六个章节讲授。紧紧围绕医学专业内容，讲授部分疾病的临床特点、诊断方法以及与工程专业密切相关的仪器检查原理和临床应用价值、基本要求。教材以《现代临床医学概论》为基本版本，扩充《诊断学》相关内容。体现授课内容的权威性、丰富性和实用性。本课程为1.5个学分；课程结束后，采用开卷考试。

序论第一节发热正常人的体温受体温调节中枢所控制，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。

当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。第一章：常见症状一、正常体温与生理变异正常人体温一般为36－37℃左右，在不同个体之间略有差异，且受机体内外因素的影响稍有波动。在24小时内下午较早晨稍高；剧烈运动、高温环境下、餐后体温也可略升高（＜1℃）；妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。第一节：发热二、体温的测量

通常以腋下体温检测为常用测量方法。口腔（舌下）温度一般在36.3－37.2

℃之间，比腋下温度高0.2－0.5℃；肛门内温度一般在36.5－37.4℃之间，比腋下温度高0.4－1.0℃。第一章：常见症状第一节：发热三、发热的发生机制由于各种原因导致产热增加或散热减少，出现发热。第一章：常见症状发热致热源性非致热源性外源性内源性（1）各种微生物病原体及其产物；（2）炎性渗出物及无菌性坏死组织；（3）抗原抗体复合物；（4）某些类固醇物质；（5）多糖体成分及多核苷酸、LC激活因子白介素－1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。通过血－脑脊液屏障作用于体温调节中枢调定点。体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢症等。引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等。第一节：发热

（2）内源性致热源（endogenouspyrogen）：

又称白细胞致热源（leukocyticpyrogen）

血-脑屏障

体温调节中枢

交感神经皮肤血管及竖毛肌收缩

散热

运动神经骨骼肌紧张性增高或寒战

产热

白细胞介素肿瘤坏死因子干扰素发热第一节：发热四、临床表现

（一）发热的分度1.低热：37.4－38℃2.中度热：38.1－39℃3.高热：39.1－41℃4.超高热：41℃以上第一章：常见症状第一节：发热（二）热型及临床意义1.稽留热：体温恒定在39－40℃左右，达数天或数周。24小时体温波动不超过1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒高热期。第一章：常见症状第一节：发热2.驰张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2℃但都超出正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。第一章：常见症状第一节：发热3.间歇热：体温骤升达39℃以上，持续数小时又迅速降至正常，间歇期可持续一天至数天，体温再次升高。高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。第一章：常见症状第一节：发热5.不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。第一节：发热胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。第二节：胸痛第二节：胸痛第二节：胸痛第二节：胸痛第二节：胸痛二、胸痛部位与疾病关系

*胸壁疾病：疼痛部位局限且有压痛。炎症性病变伴有局部红、肿、热表现；

*食管与纵隔病变：胸痛多位于胸骨后；

*心绞痛和心肌梗死：疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指；

*气胸、胸膜炎和肺梗死：胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近。第二节：胸痛三、胸痛性质与疾病关系带状疱疹：呈刀割样或灼热样剧痛；肋间神经痛：为阵发性灼痛或刺痛；

心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；食管炎：多呈烧灼痛；自发性气胸：早期有撕裂样疼痛；胸膜炎：常呈隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死：突发胸部剧痛或绞痛（常伴呼吸困难与紫绀）第二节：胸痛一、概述腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，也可为功能性的。腹痛的程度受病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。由于发病原因复杂、引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查，才能综合分析，作出正确诊断。第三节：腹痛第三节：腹痛图2－1腹部四区分法临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性和慢性腹痛：

急性腹痛：具有起病急、病情重、变化快的临床特点。

慢性腹痛：具有起病缓慢、病程长的特点。或为急性起病后迁延不愈的一类疾病。第三节：腹痛5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。6.腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤带状疱疹。7.胸腔疾病致腹部牵涉性痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等。8.全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒等。第三节：腹痛（二）慢性腹痛1.腹腔脏器慢性炎症：返流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crons病等。2.空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃肠运动障碍。3.胃、十二指肠溃疡、脏器粘连性改变。4.脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌。5.中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。6.肿瘤压迫及浸润。7.胃肠神经功能紊乱。第三节：腹痛三、发病机制腹痛发生可分为三种机制：内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛第三节：腹痛（一）内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓。其疼痛特点为：1.疼痛部位不确切，接近腹中线；2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；3.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。第三节：腹痛（二）躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应的脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：1.定位准确，可在腹部一侧；2.程度剧烈而持续；3.可有局部腹肌强直；4.腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。第三节：腹痛（三）牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。

特点是：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

临床上不少疾病的疼痛涉及多种发生机制。

阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹部，常伴有恶心、呕吐（内脏性疼痛）

持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维（出现牵涉痛）疼痛转移至右下腹麦氏（McBurney）点;炎症进一步发展波及腹膜壁层,（出现躯体性疼痛），程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。第三节：腹痛四、临床表现（一）疼痛部位－－多为病变所在部位。中上腹部：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎；右上腹部：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；右下腹部：急性阑尾炎、右侧输尿管结石、卵巢囊肿等；脐部或脐周：小肠疾病；下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位异位妊娠破裂等；左下腹部：结肠、直肠疾病、右侧输尿管结石等；弥漫性或部位不定：急性腹膜炎、机械性肠梗阻等。第三节：腹痛（二）腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛

－－胃、十二指肠穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧

－－急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞痛，剧烈难忍，辗转不安

－－胆石症或泌尿系统结石；剑突下阵发性钻顶样疼痛

－－胆道蛔虫症的典型表现；第三节：腹痛持续性、广泛性腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直

－－急性弥漫性腹膜炎；隐痛或钝痛多为内脏性疼痛

－－胃肠张力变化或脏器轻度炎症；持续性胀痛

－－可能为实质性脏器肿大，包膜牵张所致。第三节：腹痛（三）诱发因素

进油腻食物－－胆囊炎或胆石症；

酗酒、暴饮暴食－－急性胰腺炎；

腹部受暴力并有休克－－肝、脾破裂；

腹部有手术史－－可能机械性肠梗阻；

饥饿痛呈周期性、节律性－－胃窦、十二指肠溃疡。第三节：腹痛（四）伴随症状与疾病关系腹痛伴发热、寒战：急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病；腹痛伴黄疸：与肝胆疾病有关，也可见于急性溶血。腹痛伴休克：有贫血者，腹腔脏器破裂；

无贫血者，胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、重症胰腺炎，腹腔外疾病－－心梗;腹痛伴呕吐、返酸、腹泻：消化道炎症、溃疡、肿瘤；腹痛伴血尿：泌尿系统结石。第三节：腹痛第四节：黄疸

概念黄疸：是由于血清胆红素浓度增高，超过34.2μmol/L时致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。隐性黄疸：正常血清胆红素最高为17.1μmol/L，胆红素在17.1～34.2μmol/L时，虽然高于正常，但是临床上不易察觉。一、胆红素的正常代谢体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血循环中衰老的红细胞经单核－巨噬细胞系统的破坏和分解，成为胆红素、铁和珠蛋白。正常人每日由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素80％－85％，其余15％－20％胆红素来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质。第四节：黄疸图－1胆红素正常代谢示意图第四节：黄疸第四节：黄疸二、黄疸的分类黄疸根据病因和发病机制可分为三类：

溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸溶血性黄疸：凡能引起溶血的疾病都可产生黄疸。

第四节：黄疸图－2溶血性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。第四节：黄疸图－3肝细胞性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸：各种引起胆管阻塞的疾病均可发生黄疸。分①肝内性，②肝外性。第四节：黄疸图－4胆汁淤积性黄疸发生机制示意图第四节：黄疸三、临床表现

1．溶血性黄疸

*黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。*急性溶血时可有发热、寒战、头痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的贫血。*血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）。严重者可发生肾功能衰竭。*慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。

第四节：黄疸

2．肝细胞性黄疸

皮肤、粘膜浅黄至深黄色，伴乏力、恶心、食欲减退、腹胀、肝