周曙华冠心病综合治疗

心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度第一页，共52页。冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是属于发病率高的进展性慢性疾病，所以冠心病具有复发率高的特点。冠心病预防包括一级预防(对未发生冠心病疾病的危险人群而言)和二级预防(对已经得了冠心病的患者而言)。冠心病的一级预防--即对危险因素的干预。冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素;另一个是可靠持续的药物治疗第二页，共52页。NaturalCourseofCHD冠心病起病早，但症状出现较晚AtheromaInflammation&Thrombosis第三页，共52页。冠心病的防治NaturalCourseofCHD第四页，共52页。冠心病的防治NaturalCourseofCHD第五页，共52页。构筑心血管疾病全面防线

1.防危险因素未出现时即采取措施2.防发病多重危险因素控制

3.防事件稳定斑块/抗栓

4.防后果胸痛中心/绿色通道

5.防复发二级预防

第六页，共52页。第一条防线防危险因素

预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张过量饮酒延缓动脉粥样硬化的进程第七页，共52页。

多重危险因素控制

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心脏病学会/糖尿病学会

专科医生——社区GP

第二条防线：防发病延缓动脉粥样硬化的进程，减轻疾病程度第八页，共52页。第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT，JUPITER)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物—长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受体预防心肌梗死等急症的发生第九页，共52页。第四条防线:防后果

STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂减少心肌梗死的死亡率，改善预后第十页，共52页。第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道

ECG 10分钟

NEEDLE 30分钟

BALLON 90分钟DOOR第十一页，共52页。第五条防线:防复发—二级预防三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程ARB,BMIcontrol,Chinesemedicine,Decavitamin,Emotion第十二页，共52页。冠心病的综合治疗抗血栓治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗二级预防第十三页，共52页。冠心病的抗血栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗第十四页，共52页。冠心病的溶栓治疗用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例可多救活10例）第十五页，共52页。溶栓禁忌症：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2-4周）有活动性内脏出血；④可疑为主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向；⑦近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（大于10分钟）的心肺复苏；⑧近期（小于3周）外科大手术；⑨近期（小于2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺。第十六页，共52页。冠心病的溶栓治疗非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化第十七页，共52页。冠心病的抗凝治疗普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一通常应用3-7天，日前尚未确定最佳的治疗时程第十八页，共52页。冠心病的抗凝治疗低分子肝素其药效较易控制，不需监测APTT

易于用于院外患者疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效目前已成为ACS患者抗凝的首选药物第十九页，共52页。冠心病的抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件目前主要的抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林

磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑

ADP受体拮抗剂：噻氯匹定/氯吡格雷/替格瑞洛

血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂第二十页，共52页。抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar第二十一页，共52页。阿司匹林

第二十二页，共52页。阿斯匹林

通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）第二十三页，共52页。一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿斯匹林抗栓作用第二十四页，共52页。ADP受体拮抗剂

第二十五页，共52页。ADP受体拮抗剂

拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。第二十六页，共52页。ADP受体拮抗剂：氯吡格雷

通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月第二十七页，共52页。氯吡格雷：临床定位氯吡格雷循证证据充足二级预防：降低心脑血管事件氯吡格雷局限性：起效慢抑制水平低不可逆结合不利于急症手术疗效可变性较多第二十八页，共52页。75mg氯吡格雷

是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition

血小板聚集抑制噻氯吡啶BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-943第二十九页，共52页。300mg负荷量波立维在3小时内

快速达到全面抑制血小板聚集功能1.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748时间(小时)Meaninhibition(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg**p<0.002vsclopidogrel75mg(n=20/group)*****健康受试者第三十页，共52页。磷酸二酯酶抑制剂

第三十一页，共52页。临床定位双嘧达莫缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗在冠心病领域的地位未被证实西洛他唑预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者第三十二页，共52页。临床定位基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代第三十三页，共52页。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂

第三十四页，共52页。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%第三十五页，共52页。临床定位阿昔单抗用于难治性不稳定心绞痛拟24小时内行PCI患者替罗非班只用于ACS患者，持续静滴依替巴肽PCI前即刻静推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）维持24-36小时ACS患者，PCI前即刻静推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）维持72-96小时第三十六页，共52页。临床证据荟萃分析表明GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛（unstableangina）/NSTEMI的患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；对不进行PCI的患者益处最小第三十七页，共52页。冠心病的抗缺血治疗

β阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔注意副作用和禁忌症第三十八页，共52页。β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将β阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用β阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处AnnInternMed.2004;141:562-567.

冠心病的抗缺血治疗第三十九页，共52页。β阻断剂I类

1.除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用β受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用β受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用β受体阻滞剂。（证据级别：B）2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用β受体阻滞剂。（证据级别：B）

IIa类

对β受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予β受体阻滞剂。（证据级别：B）

冠心病的抗缺血治疗第四十页，共52页。冠心病的抗缺血治疗-ACEIACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用第四十一页，共52页。

ACEI的全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬高ST段抬高稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征Q波MI急、慢性心力衰竭无Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI第四十二页，共52页。EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI对所有冠心病患者有利第四十三页，共52页。冠心病的抗缺血治疗

硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药

目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗第四十四页，共52页。冠心病的抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平第四十五页，共52页。冠心病的血脂管理

他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用第四十六页，共52页。血脂与冠心病风险:Framingham研究

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4–12.0255075100125150<204(<5.3)205–234(5.3–6.1)235–264(6.1–6.8)265–294(6.8–7.6)>295(>7.6)CHDincidenceper1000Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L)第四十七页，共52页。冠心病的血脂管理他汀类药物降低ACS病死率和改善心肌缺血症状调动病人坚持降脂治疗的积极性缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗

第四十八页，共52页。他汀类药物的主要试验CHD/highcholesterolCHD/averagetohighcholesterolCHD/lowtoaveragecholeste