原发性肝癌诊断2013年-5-14

患者男，48岁右上腹隐痛不适3个月，查体CT发现肝脏一占位病变有乙肝病史20年化验检查：肝功基本正常，AFP850ug/L病例（快进快出）第一页，共29页。肝癌的流行病学肝癌的发病率:非洲20～60/100,000亚洲10～30/100,000，最高达40/100,000北美洲、欧洲5-10/100,000其它流行病学特点：男女发病：4～8：1中青年发病率高，平均年龄43-48岁第二页，共29页。第三页，共29页。第四页，共29页。第五页，共29页。第六页，共29页。肝癌的发病机理病毒性肝炎

亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。肝硬化

70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂

在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。第七页，共29页。肝癌的分型1按病理形态：巨块型、结节型和弥漫型2按肿瘤大小：微小肝癌（直径≦2cm）、小肝癌（＞2cm，≤5cm）、大肝癌（＞5cm，≤10cm）、巨大肝癌（＞10cm）3按生长方式：浸润性、膨胀性、浸润膨胀混合型、弥漫型。4按组织学类型：肝细胞、胆管细胞、肝细胞与胆管细胞混合型第八页，共29页。I级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存，高度分化II级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁，中度分化III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见，中度分化IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到，低度分化根据恶性程度：I～IV级肝癌的病理分级第九页，共29页。Ⅰ期：无明显症状和体征，又称亚临床期。

Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ期表面者。Ⅲ期：有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。

肝癌的分期第十页，共29页。肝癌的转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散。

血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。

淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种第十一页，共29页。肝癌的临床表现早期：一般无任何症状，多在体检时发现中晚期：肝区疼痛：多为持续性隐痛、胀痛或刺痛消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐乏力、消瘦：早期不明显发热：多为37～38℃，抗生素无效，消炎痛有效癌旁表现：多种多样，特征性生化表现如低血糖、红细胞增多症、高血钙第十二页，共29页。肝大：中晚期最常见体征黄疸：多为弥漫性肝癌或胆管细胞癌腹水：草黄色或血性，腹膜受侵、门脉高压、门静脉癌栓及肝硬化肝硬化表现：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、脾大、胃底静脉曲张体格检查(physicalexamination)肝炎-肝硬变-肝癌第十三页，共29页。临床表现肝癌的诊断(DiagnosisofPHC)化验检查(LaboratoryFindings)血清酶学检查：缺乏特异性，早期阳性率低肿瘤标志物：AFP1诊断肝癌标记物中最有价值的一个。如能达到400ug/L以上，持续存在4周以上，并能排除个别假阳性的情况，甚至即可据以做出肝癌的定性诊断2AFP在肝癌早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。3肝癌手术切除后复发的早期诊断。第十四页，共29页。影像学检查(ImagingStudies)B超：无创、重复性，最受欢迎的定性和定位诊断方法，可检出1cm以下微小肝癌CT:普及，结合DSA可发现2mm微小肝癌，有损害MRI:有优势，对血管瘤鉴别有帮助，比CT敏感DSA:准确率最高，射线、有创肝穿刺：有创，指导下一步治疗，要排除血管瘤腹腔镜，X线检查少用第十五页，共29页。甲胎蛋白（AFP）联合实时超声对肝癌高危对象进行定期检查是一个比较适合我国国情的筛查方案如单独以AFP作为筛查的方法，将会遗漏40%以上的小于3cm的小肝癌肝癌早期诊断的关键对所有肝癌高危人群进行筛查。肝癌高危人群指年龄在35岁以上，有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎史者。在此人群中AFP筛查肝癌的检出率为501/10万，为自然人群的30倍以上。对AFP升高而定位诊断不明确者，在排除生殖系统肿瘤、妊娠后，可以每1～2个月作一次随访。这些人群往往伴有慢性肝病活动，应同时检查其肝功能，直到排除或确诊肝癌。对肝内有小结节病灶而AFP正常者，在仔细的定位诊断检查后，仍未能确诊者，可以每3个月左右作一次随访，重点应作超声波检查及AFP定量检查第十六页，共29页。复旦大学中山医院肝癌研究所在肝癌患者血浆中筛选到了由7个microRNA组成的早期肝癌诊断分子标记物，并利用这7个血浆microRNA建立了一个诊断模型。“对于小于2厘米的肝癌诊断准确率接近90%，并且效果优于传统的AFP。

JClinOncol北京协和医院肝脏外科通过在国际上率先完成的超过4000例的大样本、多中心、多种族的高尔基体跨膜糖蛋白73(GP73)系列相关研究，证实GP73是肝癌早期诊断和术后复发病情评估的理想血清标记物，敏感性、特异性远高于40年前问世的甲胎蛋白(AFP)，二者联合检测将大幅提升肝癌的诊治水平。GUT肝癌早期诊断基础研究新进展第十七页，共29页。肝癌的鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。

肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。

继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。

肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。

肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。

第十八页，共29页。原发性肝癌治疗原则早期综合微创靶向整体第十九页，共29页。肝癌的治疗手术治疗第二十页，共29页。介入治疗第二十一页，共29页。无水酒精冷冻射频微波第二十二页，共29页。其他：放射、化疗、免疫、生物、靶向、中医中药第二十三页，共29页。重点内容肝癌的诊断要点

乙肝病史肝脏占位性病变AFP升高早期肝癌筛查及随访原则第二十四页，共29页。a:巨