医院感染控制新理念-药剂科

中国医院感染现状医院感染总体发病率已经下降（8.6%vs5%）侵袭性操作相关感染（如呼吸机相关肺炎VAP、导管相关性血流感染CRBSI、透析相关感染）增加。手术相关感染（手术部位感染、术后肺炎）增加。多重耐药菌（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）引起医院感染增加显著，危害还在不断加重。机会感染（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）增加。血源性感染（HBV、HCV、HIV)隐患依然存在。消毒、灭菌措施不当导致感染暴发时有发生。社区起源而在医院传播的感染需要持续警惕和重视。医务人员职业暴露引起的医院感染问题突出。第一页，共91页。中国医院“感控”现状中国医院感控30年内实现从无到有，感控意识逐步增强。目前已成为感染病领域的重要关注点及评估医疗质量的核心环节。感控重心从监测和控制前移至预防。“循证感控”逐渐深化----制度、指南第二页，共91页。医院目前最紧要的院感控制工作第三页，共91页。感控的主要职能监测——发现危险因素——改变流程和行为习惯进行干预———

从而实现医院感染的下降。第四页，共91页。感控工作的核心预防或减少医院感染的发生第五页，共91页。医院感染管理的传统做法广泛的消毒

-充满消毒剂的场所隔离

-对所有传染病都进行隔离空气、手和物体表面细菌培养-每月大量常规监测环境微生物医院感染病例报告-查阅全部出院病例统计漏报率第六页，共91页。新理念：什么是医院感染防控工作？通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素确定引起医院感染的可能危险因素第七页，共91页。医院感染管理系统院感相关基础医疗信息管理微生物管理抗菌药物管理专家策略实时预警部门反馈+经验交流持续质量改进问题情况第八页，共91页。行动计划2012年4月19日美国卫生部发布医院感染行动计划9个目标为进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据“十二五”卫生事业发展规划和《医院感染管理办法》等

2012年10月24日我国卫生部印发了《预防与控制医院感染行动计划(2012—2015年)》。

第九页，共91页。

《计划》提出，医院感染预防与控制工作发展的4项总体目标和3项具体目标，以及医院感染预防与控制的10项主要任务和工作重点。

其目的就是打造医院感控执行力第十页，共91页。

卫生部《预防与控制医院感染行动计(2012—2015年)》：总体目标

-到2015年，逐步健全医院感染相关技术标准体系，借鉴国际经验，结合我国实际，不断完善医院感染技术标准，形成比较全面的覆盖医院感染重点环节及重点部门的标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。-到2015年，不断完善医院感染组织管理体系。加强省级医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进本区域医院感染管理质量控制和持续改进的作用，医疗机构要根《医院感染管理办法》加强组织管理，全面落实职责。加强医院感染专业队伍建设，提升专业技术能力。-到2015年，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。

第十一页，共91页。卫生部《预防与控制医院感染行动计(2012—2015年)》：具体目标1.规范管理医院感染重点部门。到2015年，100%的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的重症医学科(监护病房)、手术部(室)、血液透析中心(室)、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要。

2.降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。3.切实落实医院感染防控基础性措施。医疗机构切实落实清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生等医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。第十二页，共91页。卫生部《预防与控制医院感染行动计(2012—2015年)》：主要任务1.加强重点部门和重点环节管理2.全面落实医院感染防控措施。3.不断完善医院感染相关技术标准体系4.加强医院感染质量控制中心建设5.加强医院感染组织管理和队伍建设6.加强多重耐药菌医院感染预防与控制7.加强医院感染多学科合作8.进一步完善医院感染监控体系9.加强医院感染科学研究第十三页，共91页。感染管理行动计划检查标准共1000分，（得分标准：二级医院≥700分，三级乙等医院≥800分，三级甲等医院≥900分）组织管理（30分）教育与培训（10分）医院感染监测（60分）医院流程布局设施及工作流程（10分）隔离、消毒技术（30分）手卫生（50分）医院感染重点部门的管理（600分）一次性无菌用品、消毒药械管理（30分）医疗废物和污水管理（80分）医院感染质控指标(100分）第十四页，共91页。一、组织管理第十五页，共91页。二、教育培训第十六页，共91页。三、医院感染监测第十七页，共91页。运作中包括日常监控和重点监控。

日常监控----全面综合型监控-消毒隔离效果的监测-医疗废弃物的监测-医护人员职业损伤的监测-相关规章制度和操作流程的制定实施重点监控----则聚焦于有意义的监测-目标性监测-前瞻性监测

强调过程监测比结果监测更重要。第十八页，共91页。四、医院的布局、设施及工作流程第十九页，共91页。五、隔离、消毒技术第二十页，共91页。六、手卫生情况第二十一页，共91页。七、医院感染重点部门的管理第二十二页，共91页。八、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理第二十三页，共91页。九、医疗废物及污水管理第二十四页，共91页。十、医院感染质控指标三会一课第二十五页，共91页。有效预防医院感染需要科学的方法（循证感控）第二十六页，共91页。预防SSI的bundle

根据指南预防性使用抗菌药物

-术前0.5~1小时使用抗生素-24小时内停用抗生素-正确选择抗生素品种术前2%洗必泰消毒正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率指标改善：比率的下降第二十七页，共91页。术前沐浴的方法规范及指南：-只要可能，所有进行头面部以下，开放性Ⅰ类切口手术的患者都应在术前所有葡萄糖酸洗必泰沐浴两次

2011AORNRecmmendedPractice

-至少术前一天使用抗菌皂液进行消毒沐浴

2009美国CDC手术部位感染预防指南

--手术切口部位的皮肤消毒，应先清洁，对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用除菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。

2012消毒技术规范第二十八页，共91页。预防CR-BSI的bundle留置导管术时最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管插管后的护理指标改善：比率的下降第二十九页，共91页。预防VAP的bundle床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理：用洗必泰冲洗每2~6小时深静脉血栓预防插管气囊上方分泌物的吸引指标改善：比率的下降第三十页，共91页。飞沫传播：主要控制方法呼吸卫生/咳嗽礼仪外科口罩社交距离第三十一页，共91页。空气传播：主要控制方法负压病房通风N95口罩第三十二页，共91页。医院感染监测应强调过程监测和目标监测第三十三页，共91页。欲得好结果，先谋好过程目标性监测的理念改变：

由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测体现关口前移、真正落实感染预防的主要方法手指皮肤带菌数量手术部位感染的发病率医院内肺炎发病率医院感染发病率手卫生依从性预防手术部位感染的措施执行情况半卧位执行情况预防医院感染有效干预措施实施情况第三十四页，共91页。【讨论】我国三级医院最少监测项目（1）一、疾病监测1、呼吸机相关肺炎VAP发病率监测（？/1000VD）2、导管相关性血流感染CRBSI发病率监测3、尿管相关性尿路感染CRUTI发病率监测4、常见手术的SSI发病率（最常见10-20种手术）5、每年一次的医院感染现患率调查第三十五页，共91页。【讨论】我国三级医院最少监测项目（2）二、主要预防性方法-依从性监测1、手卫生依从性2、制定预防VAP

、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定期抽查监测这些bundle的依从性。

第三十六页，共91页。【讨论】我国三级医院最少监测项目（3）三、抗菌药物应用与耐药菌监测

1、抗菌药物使用监测2、耐药菌检测

（1）金葡菌中，MRSA所占比例（2）肠球菌中，耐万古霉素的比例（3)大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中，耐三代头孢的比例（4）肠杆菌科细菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例（5）鲍曼不动杆菌中，耐碳青霉烯类抗生素的比例

第三十七页，共91页。【讨论】我国三级医院最少监测项目（4）四、微生物标本送检率监测

1、住院治疗性使用限制类抗菌药物前，微生物培养标本的送检率2、住院治疗性使用特殊类抗菌药物前，微生物培养标本的送检率3、体温＞39℃住院病人中，血培养标本送检率4、每1000深静脉留置导管日中，血培养标本送检瓶数5、每1000气管插管日（含气切导管）中，下呼吸道标本送检次数6、每1000留置导尿管日中，尿标本送检次数7、在ICU的至少10个物体表面采样培养，统计MRSA和耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌阳性标本数

第三十八页，共91页。清洁消毒、无菌操作、隔离防护基础感控需要科学监测和实施第三十九页，共91页。感控工作的四大基石：

标准预防清洁、消毒和灭菌无菌操作隔离第四十页，共91页。形式化感控-----空中阁楼表现：

发达国家的要求、发展中国家的实际规范多-----执行差培训多-----实效差重监测-----轻干预感控措施落地差第四十一页，共91页。目标考核----院科2级督导科室内部自查常规科室自查感控模式改革自查院级督导片区管理人员的督查护理部专项检查医疗质量季度检查院感职能部门督导第四十二页，共91页。皮肤粘膜消毒常用皮肤消毒可靠性排序：

碘酊---碘伏+酒精---洗必泰醇---碘伏---酒精第四十三页，共91页。特殊感染的处理朊病毒气性坏疽不明原因传染病有消毒要求的传染病耐药菌感染第四十四页，共91页。医疗废物处理各类废物不¾满封口、病房与保洁病房与保洁认得混装贴标签称重可后签字分类扎口交接称重第四十五页，共91页。多重耐药菌的防控感染控制的重要工作内容第四十六页，共91页。现代医院感染最重要的问题是-MDRO多重耐药菌感染导致：

-病死率增加

-医疗花费增加

-医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的干预,有赖于：

-感染控制

-抗菌药物控制第四十七页，共91页。我院四季度前十位病原菌检出情况第四十八页，共91页。2013年我院主要耐药菌检出率（%）第四十九页，共91页。隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器、不能专用则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌的主动筛查与去定植接触隔离第五十页，共91页。酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤的伤害少比洗手和戴手套浪费少所用事件少，作用快不需要水和毛巾手卫生我就弄不明白，让你洗个手咋就这么难呢？第五十一页，共91页。52设施培训规范检查评价我们已经做的手卫生第五十二页，共91页。2013年洗手液、手消毒液领用情况ml/床-日第五十三页，共91页。环境清洁ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重第五十四页，共91页。1993-2000年：上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年：中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达45%**

非发酵菌分离率日益增高铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌主要非发酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.第五十五页，共91页。环境表面成为细菌的“储藏库”Boyce等发现MRSA感染患者居住的病房的环境检出率为73%，而定植患者的检出率为69%。上述两名作者一致认为，感染或定植的患者附近的无生物环境表面可以成为MRSA传播的细菌的“储藏库”第五十六页，共91页。环境感染控制成为研究热点尽管医院环境污染对于医院相关性感染（HAIs）的发生的因果关系仍存争议，但大量研究证据表明，HAIs的暴发流行与环境中病原微生物的存在，并长时间存活有关联。改善环境卫生质量可以减少HAIs的发生、终止院内感染的暴发流行。第五十七页，共91页。发达国家重视医院环境清洁英国等一些发达国家提出，提供一个干净、安全的医疗环境是国家服务体系的关键。要求各医疗机构，建设“更清洁的医院，更低的感染率”（Towardscleanerhospitalsandlowerratesofinfection）。第五十八页，共91页。环境清洁频率重要吗？高频接触表面清洁后快速被MRSA污染RODAC平皿从右到左：清洁前、清洁后1h、清洁后2h、清洁后3h第五十九页，共91页。常见病原体在无生命环境

表面存活时间病原体存活时间感染剂量MRSA7d～7m4cfuCD5m7个孢子不动杆菌3d～5m250cfuVRE5d～4m＜103cfu诺如病毒8h～7d10～100颗粒第六十页，共91页。C.Difficile定植与住院时间健康成人：0～5%住院成人：oneday—3%oneweek–20%fourweeks–50%第六十一页，共91页。病房high-touch表面第六十二页，共91页。办公室high-touch表面第六十三页，共91页。消毒湿巾纸清洁-消毒一步完成（One-step）使用后抛弃（disposal）避免交叉污染；同时减少复用环节，节约人力、时间；使用方便：即取即用；可以放置床边、挂在治疗车上、操作台面等随手可得处。第六十四页，共91页。医疗机构为什么需要抗生素合理化应用滥用增加了治疗药物的成本滥用增加了住院时间滥用导致耐药，患者病死率增加。抗菌药物管理抗菌药物专项整治第六十五页，共91页。抗菌药物导向计划

anbibioticstewardshipprogramASP的目标（医学价值）优化临床疗效，同时最大限度的减少抗菌药物使用对耐药菌产生的影响，提高治疗安全有效性。抗生素的合理化应用可以有效限制在医院抗菌药物耐药性的传播。第六十六页，共91页。抗菌药物导向计划

anbibioticstewardshipprogramASP的目标（经济学价值）抗生素的合理化应用管理可以降低抗生素的临床使用强度，每年可节省20-90万美元；减少耐药菌感染，缩短住院时间；减少院内感染发生。第六十七页，共91页。APS团队感染科医生临床微生物医师临床药师医院流行病学抗生素医院管理委员会成员第六十八页，共91页。抗菌药物导向计划

anbibioticstewardshipprogram分级管理策略教育、培训指南、优化用法轮替、干预、多样性、降阶梯、转换、序贯、短程、信息化与处方系统自动停药处方点评第六十九页，共91页。对感染暴发保持警惕与正确处置感染管理中不可忽视第七十页，共91页。保持警惕性

是医院感染暴发的早期发现前提医院感染病例监测系统

-前瞻性：ICU，重点部门，全院病区

-回顾性：临床微生物实验室技术员报告病区医生、护士报告环境微生物监测出院病人回访第七十一页，共91页。艰难梭菌ClostridiumDifficile

1987年确定抗生素相关性伪膜性肠炎的病原菌医院感染腹泻中最常见病原菌，占15~25%外源性感染菌，病人自身很少带此菌只有在使用抗生素导致肠道菌群失调，或少数使用肿瘤化疗后，才对本菌易感；许多携带者可无症状，症状轻重差异甚大潜伏期少于一周，25%于48~72小时自行缓解第七十二页，共91页。艰难梭菌ClostridiumDifficile估计该疾病每年造成3.5万人（美国）死亡，国内7~8万人。该芽胞杆菌如此可怕，是因为它经常被抗生素刺激。药物消灭了目标疾病，如上呼吸道感染，但同时杀死大部分正常生活在消化系统内的有益细菌；如果人接触或带有艰难梭菌，有益菌群的瓦解为有害菌群繁荣提供了机会。第七十三页，共91页。分支杆菌菲律宾

-白内障术后巩膜切口的偶发分支杆菌个人（3例）中国台湾

-3年期间出现22例快速生长型分支杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关。第七十四页，共91页。洋葱假单胞菌肺部感染暴发1993年机械通气病人出现洋葱假单胞菌肺部感染暴发调查发现呼吸治疗师用酒精擦洗湿化瓶中的温度探头采用同一擦布和消毒液12个使用中的探头有9个污染洋葱假单胞菌第七十五页，共91页。医务人员不保，如何保病人？感染职业风险控制亟待重视第七十六页，共91页。SARS给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000名左右，占20%；因SARS死亡349人，有统计报告期中1/3是战斗在第一线的医务人员；血液和痰液，哪个更危险？第七十七页，共91页。2011年3~8月新疆兵团农一师医院

4名ICU护士感染肺结核病年仅24岁的徐婷婷从3月出现胸闷、胸痛呼吸困难等症状，于8月确诊为继发性肺结核，一起工作的其他三位护士相继感染结核病。所在科室的部分同事陆续开始做PPD检查，结果显示有10多名护士诊断为阳性或强阳性。第七十八页，共91页。挑战：开放性结核不能早期识别诊断案例：

-ICU老年人肺部感染原因：

-肺部感染的病原菌复杂

-不典型结核比例增加而临床医生缺乏警惕

-临床医生忽视结核菌检验

-微生物实验室质量不佳：人员、新技术…..第七十九页，共91页。结核防控的薄弱环节结核病集中收治的防控结核病人采痰室、微生物实验室呼吸科诊室支气管镜室手术室空气处理和个人防护第八十页，共91页。医院感染的预防与控制需要顶层设计和系统改革第八十一页，共91页。【RCA分析】医院感染管理中，

为什么有些医院领导不重视？没有经济效益甚至减少经济收入感控做好了，不会增加收入医院感染发病减少，医院没有获得补贴感控需要资金投入手卫生用品需要资金，但不能收费口腔卫生做好做差，收费一样的低感控做好了，没有给医院带来好的名声社会不知道哪家医院的感染发病率低2023/4/7Dr.HUBijie82第八十二页，共91页。不能收费但投入不断增加的项目手卫生

-水龙头和洗手池改造和增加数量

-酒精擦手液、抗菌皂液、擦手纸个人防护用品