原发性支气管肺癌

第一页，共82页。第二页，共82页。概述原发性支气管肺癌（primarybronchopulmonarycarcinoma），起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性肿瘤。其常有区域淋巴结和血行转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等症状。第三页，共82页。流行病学：您需要了解的肺癌肺癌是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。2013年肿瘤年报发布中国发病率最高的恶性肿瘤：肺癌。英国肿瘤学家P.Peto预言：如不控制吸烟及空气污染，到2025年我国每年肺癌发病超过100万，将成为全球第一大国。第四页，共82页。中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000和2005年肺癌患者数Yangetal,2005患者数第五页，共82页。中国肺癌流行病学回顾2000和2005年肺癌发病率14.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation第六页，共82页。中国肺癌流行病学回顾2000和2005年癌症发病率排名Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)用世界标准人口计算的年龄标化发病率(每10万人)第七页，共82页。中国肺癌流行病学回顾

胃积危险(75岁以下)：计算出的个人在没有其他死亡原因时在75岁以下发生癌症的净风险(以百分比表示)肺癌成为累积危险性最高的癌症Yangetal,2005第八页，共82页。中国肺癌死亡率70年代~90年代上升111.85%癌症中的死因由第四位攀升第一位第九页，共82页。病因和发病机制一、吸烟二、空气污染三、职业致癌因子四、电离辐射五、饮食与营养六、其他第十页，共82页。一、吸烟

吸烟是肺癌的首要危险因素苯并芘、尼古丁、亚硝胺为致癌的主要物质吸烟量越大、吸烟时间越长、开始吸烟年龄越小、肺癌发病率越高被动吸烟或环境吸烟戒烟后肺癌发病危险性减少第十一页，共82页。二、空气污染

室外大环境污染：城市中汽车废气、工业废气、公路沥青室内小环境污染：室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物，烹调时加热所释放出的油烟雾第十二页，共82页。三、职业致癌因子石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等6%的病人与氡有关：室内氡污染3%-4%病人与石棉接触有关第十三页，共82页。四、电离辐射

大剂量电离辐射可引起肺癌电离辐射的来源：49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射36.7%第十四页，共82页。五、饮食与营养较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果---------------肺癌发病率六、其他诱发因素：肺结核、肺纤维化、慢性阻塞性肺病（COPD）第十五页，共82页。七、遗传和基因改变癌基因抑癌基因错配修复基因的异常、端粒酶的表达第十六页，共82页。第十七页，共82页。病理和分类一、按解剖部位分类：中央型肺癌、周围型肺癌。1、中心型肺癌centrallungcancer生长在肺段支气管至主支气管的2、周围型肺癌peripherallungcancer生长在肺段支气管以下的肺癌第十八页，共82页。第十九页，共82页。二、按病理组织学分类：小细胞肺癌、非小细胞肺癌。1、小细胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC2、非小细胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC第二十页，共82页。1、小细胞肺癌

SCLC约95%归因于吸烟，常发生于主支气管和叶支气管等大气道，中央型占90%-95%典型表现：中央型原发病灶，早期肺门、纵膈淋巴结转移，发现时约2/3有远处转移内分泌和化学受体功能，可引起类癌综合征对放化疗敏感第二十一页，共82页。

2、非小细胞肺癌NSCLC

（1）鳞癌曾是最常见的类型，目前占30%-40%90%发生于亚段或更大的支气管，多表现为中央型易发生区域淋巴结转移鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，放化疗不如小细胞未分化癌敏感第二十二页，共82页。（2）腺癌是NSCLC中最常见的病理类型，约占40%。最常见于不吸烟者或者既往吸烟者；女性最常见类型。典型表现为小的外周病灶早期侵犯血管、淋巴管，易出现区域淋巴结转移和远处转移肺泡细胞癌第二十三页，共82页。（3）大细胞肺癌约占肺癌的10%-15%，组织分化比鳞癌、腺癌差。临床常表现为肺外周的大肿块、侵犯亚段支气管或更大气道。易出现区域淋巴结转移和远处转移。第二十四页，共82页。临床表现（一）原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽血痰或咯血气短或喘鸣发热体重下降第二十五页，共82页。（一）由原发肿瘤引起的症状和体征1.咳嗽为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音或刺激性呛咳有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性肺泡癌可有大量粘液痰第二十六页，共82页。一、由原发肿瘤引起的症状和体征2.咯血多为痰中带血或间断血痰如侵蚀大血管，可引起大咯血3.气短或喘鸣局限性哮鸣音第二十七页，共82页。一、由原发肿瘤引起的症状和体征4.体重下降由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退5.发热肿瘤坏死引起发热继发性肺炎引起发热第二十八页，共82页。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征1.胸痛2.声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧）第二十九页，共82页。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征3.咽下困难癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难引起支气管－食管瘘，导致肺部感染4.胸水提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻第三十页，共82页。第三十一页，共82页。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征5.上腔静脉阻塞综合征右上肺肿瘤侵犯转移的淋巴结压迫上腔静脉阻塞腔静脉内癌栓阻塞头面部淤血水肿，颈静脉扩张，在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环第三十二页，共82页。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征6.Horner综合征位于肺尖部的肺上沟瘤（Pancoast瘤），压迫颈部交感神经：引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚第三十三页，共82页。第三十四页，共82页。三、胸外转移引起的症状和体征第三十五页，共82页。第三十六页，共82页。四、胸外表现：副癌综合症1．肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonryosteoarthropathy）常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。两者常同时存在，多见于鳞癌第三十七页，共82页。四、胸外表现2．异味促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。大细胞肺癌多见。3．分泌促肾上腺皮质激素样物质：小细胞肺癌或支气管类癌常见。可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。第三十八页，共82页。四、胸外表现4．分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH）。低钠、低渗5．神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确，这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。多见于小细胞未分化癌第三十九页，共82页。四、胸外表现6．高钙血症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或肿瘤分泌过多甲状旁腺样激素表现：嗜睡、厌食、恶心、呕吐和体重变化，见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。第四十页，共82页。四、胸外表现7、其他此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5-羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。第四十一页，共82页。辅助检查第四十二页，共82页。一、胸部X线检查

（一）中央型肺癌一侧肺门类圆性阴影，边缘大多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。第四十三页，共82页。第四十四页，共82页。第四十五页，共82页。（二）周围型肺癌

早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平第四十六页，共82页。第四十七页，共82页。第四十八页，共82页。二、电子计算机体层扫描（CT）CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官第四十九页，共82页。第五十页，共82页。第五十一页，共82页。三、磁共振（MRI）MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。第五十二页，共82页。四、痰脱落细胞检查当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查。一般认为中心型、肿瘤大者阳性率高。第五十三页，共82页。五、支气管镜检查对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。经气管镜细胞穿刺活检：有助于纵膈淋巴结和周边型肺癌的组织学诊断。第五十四页，共82页。第五十五页，共82页。第五十六页，共82页。第五十七页，共82页。六、CT导引下经皮穿刺活检敏感性90%，特异性97%。第五十八页，共82页。七、开胸手术探查若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。第五十九页，共82页。七、肿瘤标志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神经元特异性烯醇化酶Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段

第六十页，共82页。诊断1、临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2～4周）无效或病变增大者。（2）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。第六十一页，共82页。诊断1、临床诊断（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。第六十二页，共82页。诊断2、确诊肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。（1）肺部病变经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。（2）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。（3）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。第六十三页，共82页。鉴别诊断一、肺结核二、肺炎

三、肺脓肿

四、结核性渗出性胸膜炎第六十四页，共82页。肺癌的分期目前非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。①肺癌TNM分期②肺癌临床分期第六十五页，共82页。治疗（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。第六十六页，共82页。（二）手术治疗适应证（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治（临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。术中发现胸膜广泛转移者，可行病灶切除或肺叶切除，不建议全肺切除）。第六十七页，共82页。（二）手术治疗禁忌证（1）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。第六十八页，共82页。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。原则（1）对于pN2、切缘阴性的患者，在化学治疗后行放射治疗；对于pN2、切缘阳性的患者，行同步放化疗。（2）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（3）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。（4）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（5）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。第六十九页，共82页。（四）化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。（1）适应证。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。②白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。③肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。第七十页，共82页。（四）化学治疗④在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案；b、化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案；c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。第七十一页，共82页。化疗方案①小细胞肺癌一线化疗方案：EP方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。第七十二页，共82页。②非小细胞肺癌一线治疗顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4-6个周期，如：NVB+DDP（去甲长春花碱/顺铂），PTX+CBP（紫杉醇/卡铂），DDP+GEM（顺铂/吉西他滨），DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。第七十三页，共82页。②非小细胞肺癌二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），如易瑞沙和特罗凯）可作为二线药物。第七十四页，共82页。（五）肺癌分期治疗模式