卒中全面康复：理念与技术

卒中是一个病；所有的卒中，发病机制都是相同的，也就可以按照一个模式进行防治；卒中发生后，必须等到病情稳定才能进行康复；所谓的卒中康复只是帮病人做做理疗，活动活动手脚；康复医生只需做好病人的康复工作，至于卒中再发的预防是神经科医生的事；卒中单元只是针对危重病人的；。。。。。。一、卒中康复的常见误区第一页，共54页。卒中不是一个病；而是一组疾病不是所有的卒中，每一个卒中的发病机制都可能是不相同的，也就不可以按照一个模式进行防治；卒中发生后，不必等到病情稳定才能进行康复；所谓的卒中康复不只是帮病人做做理疗，活动活动手脚；康复医生不仅要做好病人的康复工作，同时还要做好卒中再发的预防；卒中单元不只是针对危重病人的；每一个卒中患者都需要全面的管理和全程的康复！。。。。。。2008世界卒中日主题：“小卒中大麻烦”《Stroke》主编Hachinski教授第二页，共54页。目前国内卒中康复的现状和不足在医疗程序上，人为地将传统神经科的药物治疗与康复治疗分割开了！在技术和管理层面，康复科医生似乎只能接收和只会处理卒中后遗症患者！过分强调躯体（尤其是运动障碍的康复），长期忽视认知、心理、精神、营养、预防、患者教育等领域的工作！运动康复只盯着患肢，忽视了健肢的作用！非康复科医生对卒中康复的意识极其淡薄！第三页，共54页。卒中康复亟需推广新意识和新思维！康复开始介入的时机，必须推前至卒中发生的那一霎那！康复介入的范围，必须涵盖所有受损的功能！康复介入的深度，必须是多维的，立体的！康复介入的广度，必须是全程覆盖的！广州市红十字会医院康复科徐武华教授第四页，共54页。

二、卒中康复新思维：全面、全程、立体、综合第五页，共54页。传统的神经内科药物治疗传统的神经康复治疗新的神经康复治疗认知康复治疗心理康复治疗语言和吞咽康复治疗健康教育和饮食控制科学、规范的卒中二级预防2.1卒中的全面管理第六页，共54页。身体状况精神思维生活能力社会功能认知能力心理状况卒中全面管理躯体功能非躯体功能卒中患者的躯体功能已经备受关注第七页，共54页。目前流行的卒中神经功能评估表的弊端欧洲卒中评分(ESS)斯堪德纳维亚卒中评分(SSS)加拿大卒中评分(CSS)中国卒中评分(CSS)美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)

只重视意识、颅神经、运动和感觉功能，很少顾及语言、认知功能以及情感障碍问题是当今神经功能评估量表的最大缺陷！第八页，共54页。关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEdition，2004NationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition，2008第3版改变了什么？第2版所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于认知新版的卒中与康复指南有哪些更新：更加重视认知和情感障碍的早期诊断和干预！2004年第二版英国卒中指南2008年第三版英国卒中指南2007年加拿大卒中康复指南第九页，共54页。认知损害和抑郁首次被列入中国指南突破康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的针对性的认知康复方法（I级推荐）建议卒中后焦虑抑郁筛查（I级推荐，A级证据）中国脑卒中康复治疗指南,2010.2010年中国脑卒中康复治疗指南第十页，共54页。卒中后的情感和认知障碍，其实不难早期察觉！在思想上，要高度重视！

不能只关注躯体障碍的诊治与康复！当一个患者在查房时对你的到来不同于其他患者时，他要么不喜欢你，要么不开心，要么很可能就有痴呆。。。。在行动上，要有足够的耐心！

细心观察，耐心询问，不仅要问病人，还要问家属，有疑问时应及早进行神经心理量表的测试第十一页，共54页。康复人对情感和认知障碍的觉察力，考验TA看病是用一只手，还是两只手？学会“两只手”看病，不做“跛脚鸭”医生；综合知识考验一名医生解读患者精神心理症状的能力；不仅需要大学院校所教授的医学专业知识，还需要TA的心理学、哲学、人文学、社会学。。。。知识。放下“圣人”和“救世主”的架子，由衷地尊重坐在他面前的病人。生物医学和心理医学要两手抓，两手硬！第十二页，共54页。卒中管理，如何做到“全面”？从管理模式上，兼顾生物－心理－社会从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害从药物干预策略上，兼顾血管、神经保护、SSRIs、认知改善剂（如AChEIs）、二级预防药物（ASA)等全面责任，进取，人文，科学，爱心！让我们的病人活得更有尊严！第十三页，共54页。中国脑卒中康复治疗体系：卒中单元不仅仅属于神经科！中国脑卒中康复治疗指南,2010.2010年中国脑卒中康复治疗指南推荐：“急性脑卒中患者应入住卒中单元”卒中单元脑卒中抢救治疗肢体功能训练语言训练生活活动训练认知训练心理康复和健康教育等常规的卒中单元增加5项第十四页，共54页。我们的实践体会在专业上，由康复科、神经内科、心理科、康复技术、护理四个专业组成；根据最新指南，制定了《急性脑梗塞的诊治与康复临床路径》；重视科内学习，鼓励各专业之间取长补短，相互教育；将自己的科研融入临床，将他人的科研成果指导我们的临床实践。第十五页，共54页。广州市红十字会医院康复科技术团队神经康复组骨科康复组烧伤康复组认知康复组心理康复组组长：徐武华主任医师组员：钟思琳刘文权梁宇健组长：吴婉霞副主任医师组员：陈海山刘文权张同仁（骨科）组长：吴婉霞副主任医师组员：邱家琦曾德良张志（烧伤科）组长：徐武华主任医师组员：常铉周慧怡李青娉组长：黄全副主任医师组员：庞兆烽陈茵第十六页，共54页。我科制定的脑梗塞诊治与康复临床路径大剂量强化他汀治疗前大剂量强化他汀治疗后我科进行的大剂量强化他汀治疗急性脑梗塞对缺血半暗带的影响的临床研究，得到省科技厅和中华医学会辉瑞中国动脉粥样硬化研究资助我们对脑血管病诊治和神经康复的理念是：早期介入；全面、全程；康复与预防兼顾；传统康复+认知+心理的综合化、立体式康复模式根据疾病不同阶段，进行评估并制定相应的康复治疗计划五种专业人员在患者的病床前，共同探讨一个卒中患者的诊断、药物治疗、康复治疗、心理和认知干预、护理、二级预防以及营养、健康指导第十七页，共54页。2012年40%↑26%↑24%↑15%↑11%↑卒中的全面管理，也使我们尝到了甜头！近7年来，我科年业务总额的发展趋势2013年第十八页，共54页。我科连续两年获得医院绩效管理一等奖老板,我又进球了！老婆,我又发奖金了！第十九页，共54页。为什么我们要全面有无切入的最佳时机？是否越早越好？强度是否越大越好？康复计划也强调个性化吗？康复的终点在哪里？2.2卒中的全程和立体康复几个一直困扰着我们，至今依然没有标准答案，也是导致康复看起来“不那么科学”的问题：如果有，证据在哪里？！第二十页，共54页。人是一种极其复杂的生物，没有两个完全相同的人和病，也就没有两个完全相同的康复计划！路漫漫而修远兮，吾将上下而求索！也要开展太早，太强受不了！我不知道！还是悠着点好！早点好，强点好！我中间派！第二十一页，共54页。卒中康复，难在哪里？我们要执行的任务，并不比汤姆克鲁斯在《碟中谍2》所执行的任务更容易！但是，没有完成不了的任务！Nothingisimpossible!第二十二页，共54页。卒中后神经康复的难度（一）：

神经系统的独特性神经细胞多达1000亿个之多，并构成复杂的网络系统；独特的血脑屏障、髓鞘隔离装置；脑的两套动脉供血系统独特的信息传递系统中枢神经元几乎不可再生；神经生长、侧枝发芽相当缓慢；神经具有很强的可塑性第二十三页，共54页。独特的髓鞘结构将神经轴索与外界隔离髓鞘表面的毛细血管网络是周围神经最容易侵犯的部位完整的血脑屏障是大脑能够“静心”思考、指挥、分类、总结、反思各种信息的保障多种节能、环保、便捷的信号传递使得神经系统能快速、准确地处理各种外界信息这些特点决定了神经康复的复杂性、非直接性、不确定性、和漫长性；也决定了干预手段的多样性、干预效果的非直观性。第二十四页，共54页。卒中后神经康复的难度（二）:

神经系统疾病的病理生理的复杂性远高于其他系统疾病病因的多样性；致病机制的复杂性；人类对自身大脑功能活动的了解程度很低精神、心理、智能活动程度对神经康复的执行过程和治疗效果的影响程度很高情感障碍参与或者影响神经疾病的发生以及康复的进展第二十五页，共54页。多种危险因素高血压糖尿病LDL升高低HDL吸烟CRP代谢综合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏运动肥胖压力……？已报道200余项危险因素以脑血管病发病危险因素举例动脉功能检查举例颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分超声检测肱动脉血管反应性指端张力测量法检测微血管反应性桡动脉压力测定仪检测血管顺应性踝臂指数第二十六页，共54页。缺血性卒中诊治“三重奏”高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第二十七页，共54页。2.2.1越早越好吗？是的！无论是急性的，还是慢性的卒中；无论是大面积的，还是腔隙性的卒中；无论是心源性，还是非心源性的卒中；无论是前循环，还是后循环的卒中；无论是单发的，还是多发的卒中；无论是有意识障碍的，还是清醒的卒中；无论是老年的，还是青少年的卒中；无论是缺血性的，还是出血性的卒中：都不是早期康复的绝对禁忌症！第二十八页，共54页。临床路径：卒中发生第一天★★卒中康复是什么？1.给卒中昏迷的患者摆良肢位是康复2.被动活动卒中瘫痪的肢体是康复3.下肢气压治疗预防长期卧床患者发生深静脉血栓形成是康复4.穿吊带预防肩关节脱臼是康复5.鼓励清醒的患者在床上做力所能及的上下肢肢体运动是康复6.令卒中失语患者读识字图卡是不是康复7.同时经皮电刺激瘫痪和健侧肢体是康复8.让卒中后认知障碍患者看亲人照片也是康复…….康复无所不在，康复处处都在！第二十九页，共54页。①急性期或昏迷阶段的康复管理为急症康复，此阶段一般为一两周；②病情稳定后转到神经康复单元进行住院康复或亚急性期康复，此阶段一般为1-2个月③+④当患者达到最大限度的生活自理，就进入出院康复或日间康复，此阶段时间比较长，一般为2年，患者在此阶段仍由医院的康复小组管理，定期到医院接受康复治疗、训练和评定。①②③④第三十页，共54页。制定个体化康复计划的决定要素：1、年龄、性别、性格、教育程度、社会地位2、疾病的性质、病因、发病机制和严重程度3、功能障碍的种类、多寡、程度4、身体条件、耐受能力和经济条件5、合并症的种类、性质6、患者本人及其家属的康复欲望和期望值7、医疗政策、设备和环境2.2.2康复的强度越大越好吗？不一定！第三十一页，共54页。卒中康复的几点共性原则（1）个体化原则，不是否认共性的存在；个性化的前提是敬畏疾病的自然规律，尊重每一位患者独一无二的人性特点和环境特征；重症、昏迷的卒中患者早期康复治疗应主要围绕挽救生命、催醒、减少并发症而展开；2.轻症、年轻、没有康复禁忌症的卒中患者，康复介入的启动时间应设定在卒中发生之时；3.老年卒中患者共病现象普遍，康复动力低，康复计划的制定应更加全面，且期望值不能定得太高；第三十二页，共54页。充分利用神经功能的重塑机制，采用多重手段、多种机制、并同时兼顾病患两侧展开全面而立体化的康复；所有的康复患者都不能忽视营养问题；所有卒中患者都不能忽视心理、精神、认知、家庭和社会支持力度等问题；所有的卒中患者都不能忽视二级预防问题。卒中康复的几点共性原则（2）第三十三页，共54页。利用神经可塑性，通过对患肢进行训练，促进神经轴突构建新的通路，替代丧失的肢体功能

运动康复的基本原理第三十四页，共54页。神经康复的基本理论脑的可塑性，功能重组替代芽生突触可塑性第三十五页，共54页。单就一次卒中来说，康复的终点是：将其卒中后的各项功能恢复至发病前的水平；但是，所有发生过卒中的患者都不再是严格意义上的健康者！绝大多数卒中康复路程都是漫长的，甚至是终生的2.2.3卒中康复有没有终点？！没有！康复，无止尽！第三十六页，共54页。卒中康复的长期性和连续性:

呼唤医院病房-社区卫生服务机构-家庭三级康复模式的完善和建立！

期待更多的领导关注、社会支持、医疗投入、患者理解！第三十七页，共54页。三、从循证医学角度看目前最为常用的卒中康复技术1、本体感神经肌肉促进疗法(PNF)2、Bobath疗法

3、

Brunnstrom法4、Rood疗法5、几个已在临床上应用，但仍有待循证医学证实的新技术，如运动再学习技术（MRP）、强制性使用运动疗法（CIMT）、运动想象疗法（MIT）、康复机器人技术等第三十八页，共54页。3.1本体感神经肌肉促进疗法(PNF)

产生于上世纪40年代，其理论Kabat提出，完整的治疗方法由Knott和Voss完成。利用牵张、关节压缩与牵引、阻力等本体刺激，应用螺旋对角线运动模式，促进运动功能恢复的一种康复治疗技术。适用于多种神经疾患，如中风后偏瘫、脑瘫、脑外伤、脊髓髓伤、帕金森、脊髓灰质炎后的运动功能障碍，以及骨折、手外伤后功能障碍。

3.1.1PNF的基本概念第三十九页，共54页。3.1.2PNF的基本技术1）手法接触：治疗师用手法接触病人的皮肤暴露部位，朝着运动方向摆放，手放在同一平面，即患手或足的掌面或背面。PNF技术主要通过本体感受刺激达到促进神经肌肉的作用，其中治疗师手的握法是促进的关键，通过治疗师的接触刺激皮肤感觉，让病人理解运动的方向，注意手只能放在皮肤的暴露平面，即患手或足的掌面或背面，不能同地方在两个表面上。2）牵拉：牵拉刺激可引起肌肉产生牵张反射，在每一动作模式开始时，可采用快速牵拉来施加阻力以提高肌张力；牵张反射一旦产生，即使完全性瘫痪的肌肉，也可能在牵拉松弛的肌肉之后产生收缩。牵张反射可用于激发自主运动；增强较弱肌肉的力量和反应速度，牵张反射的平衡对于姿势的控制是也必要的。3）牵引：

对关节进行牵拉为牵引，可增加关节间的间隙，使关节间面分离激活关节感受器，刺激关节周围的屈肌肌肉收缩，一般来讲，牵引主要用于关节的屈曲运动。

4）挤压：对关节进行积压，使关节间隙变窄，可激活关节周围伸肌肌肉利于关节伸展，促进关节稳定性与姿势的反应。患者在立位或坐位姿势下，持续挤压常与产生躯干反射性伸展。第四十页，共54页。5）最大阻力给于患者的阻力，能使患者自身产生运动，且使关节能顺利地通过整个运动范围，阻力的大小应不能阻碍完成整个关节运动范围。在高位脊髓损伤患者，必须严格控制阻力，否则将导致肌张力过高。对于脑卒中、脑外伤早期软瘫而言，最大阻力可能仅是一些轻微接触，并没有给于真正的阻力。此外，所加阻力可能的方向应与运动相反。最大阻力可刺激肌肉产生运动，增强肌肉的力量、耐力和协调性，矫正拮抗肌之间的不平衡，肌肉在最大阻力之后，而后的完全的松弛。6）口令交流治疗师在适当的时候发出口令，可刺激患者的主动运动，提高动作完成质量。当要求最大运动反应时，可以给于高声命令；鼓励进行平衡运动时，应采用柔声细语，口令应简短明了；常采用的两个词组是：“出力”“放松”。预备口令，清楚明白；动作中口令，必须短，准确，时间应掌握好。7）时序正常的运动发育过程实先出现近端的控制，然后向远端发展，而正常的运动顺序是从远端到近端发生的，所以在治疗过程中，先易化远端肌肉收缩，再易化近端的肌肉收缩。第四十一页，共54页。8）强化

刺激身体的各个部位均可引出有目的性的协调的运动，称为强化。对一肢体或颈、躯干用抗阻法进行一定形式的活动时，常可强化其它肢体或颈、躯干肌的收缩，这一作用是建立在反射水平和处于应激的功能上。同样，也可做颈或躯干肌的抗阻活动来强化肢体的活动能力9）视觉刺激

在完成头、颈、躯干上部动作模式时，视觉可以引导正确运动方向。令患者的眼睛注视肢体运动方向，可以使动作更容易完成，有助于动作的发展与协调。因此，做易化模式是应尽量让患者注视运动方向10）治疗师体位

箭步体位，给于稳定的支撑。尽可能接近病人，让自己的背部尽可能直立，不致产生过度疲劳活扭伤腰背部。治疗师应学会利用自己的身体来促进运动模式，如利用体重来增加阻力和进行牵伸或挤压。治疗师的体位第四十二页，共54页。3.1.3PNF手法技术的原理牵张：在动物身上证明，牵张刺激可以通过皮层兴奋被牵肌肉。抗阻力：在动物身上的实验证明，抗阻作等长收缩使关节不动的情况下，肌肉兴奋性较大。协同肌收缩：紧接着进行对抗肌收缩的相继诱导定律表明，协同肌收缩一结束，对抗肌的兴奋立即升高。因此如要训练肱二头肌，应先让肱三头肌作最大收缩后，立即训练肱二头肌。抑制生理研究表明：刺激可以提高运动神经元兴奋阈值，把能提高运动神经元兴奋阈值或对神经元直接产生抑制性作用的刺激手法，称为抑制性治疗。第四十三页，共54页。循证医学对PNF的评价

(1)肯定的评价认为此法最精确地应用了的本体感刺激。HR（hold-relax）确比被动运动更能迅速地增大因肌肉紧缩而受限的ROM。促进性运动模式确能加快肌肉的反应。CR(contract-relax)与HR对防止双侧的肌萎缩有效。第四十四页，共54页。PNF能增加肩、躯干和腘绳肌的柔软性。PNF能提高脊髓的兴奋性。牵引膝关节可以促进股外侧肌。压缩关节可一过性地提高脊髓α运动神经元的兴奋性。