医院院内血糖管理

IDFDiabetesAtlas5thEdition全球糖尿病患病人数多达3.36亿（5.52亿/2030年）全球460万人死于糖尿病（相当于每7秒有1人死于糖尿病）全球糖尿病费用高达465亿美元，占全球医疗总费用的11%？第一页，共57页。中国糖尿病患病人数已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5亿）患病人数（万）NEnglJMed2010;362:1090-101N=46,239，≥20岁14个省市自治区OGTT筛查空腹及餐后2h血糖检测9240万T2DM:11.6%IGT:51%第二页，共57页。医院院内高血糖管理InpatientGlycemicControl昆明医科大学第一附属医院宋滇平第三页，共57页。院内高血糖的分类应激性高血糖院内相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病已知糖尿病：住院之前已被诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病：住院期间FPG≥7.0mmol/L和/或RPG≥11.1mmol/L，并在出院时确诊应激性高血糖：住院期间FPG≥6.1mmol/L和/或RPG≥7.8mmol/L，但在出院时恢复正常（FPG<6.1andRPG<7.8mmol/L）DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807第四页，共57页。院内高血糖的分类AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖

应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常

院内高血糖患者根据病情程度可分为非危重和危重

非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者

危重病人包括合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应

激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者第五页，共57页。UmpierrezG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982;

LevetanCS,etal.DiabetesCare.1998;21:246;3

KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478;4

FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:AmericanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.

非危重患者合并高血糖的比例为：38%

ICU患者合并高血糖的比例为:29%-100%

血糖>110mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例为：

100%血糖>200mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例为

：31%平均血糖>145mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例为：

39%住院患者高血糖的临床流行病学第六页，共57页。高血糖和住院结局的关系高血糖是重要的危险因素危重患者死亡风险心肌梗死风险中风风险手术并发症（感染，伤口愈合延迟）风险第七页，共57页。高血糖增加重症患者的院内死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009第八页，共57页。危重患者死亡率随血糖增高而增加MayoClinProc,December2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5.4mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l第九页，共57页。高血压住院患者合并糖尿病时

心血管事件发生率显著增高*复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术LeeMG,etal.KoreanCircJ2009;39:243–250复合心血管事件*发生率††††P＜0.001住院治疗第十页，共57页。AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.2007年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数高血糖患者平均住院天数明显增加血糖>200mg/dl定义为高血糖051015平均住院天数神经系统外周血管心血管代谢肾脏其他051015合并糖尿病不合并糖尿病第十一页，共57页。高血糖是造成住院患者不良结局和住院时间增加的一个重要危险因素！强化优化院内血糖管理—必须的！第十二页，共57页。住院患者血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？第十三页，共57页。危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目标的探讨1：早期循证研究第十四页，共57页。NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天数血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据

危重病人的强化胰岛素治疗研究（VandenBerghe研究）血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]降低死亡率，对患者有益1ICU出院后生存率第十五页，共57页。NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl随机化后天数迄今为止已公布规模最大的研究

ICU住院患者血糖管理目标的探讨2：NICE-SUGAR常规组强化组多中心，内外科综合性危重患者

N=6,104

随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG≤10mmol/L两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡第十六页，共57页。NEnglJMed.2009;360:1283-1297.随机化后后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs常规24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl第十七页，共57页。NEnglJMed.2009;360:1283-1297.6.8%0.5%P<0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加02468强化常规第十八页，共57页。JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据虽有研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。但没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。有研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标

住院患者血糖管理目标的探讨JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-181ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据并不统一第十九页，共57页。非危重患者的血糖控制:

推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在安全的前提下尽可能使餐前血糖<7.8mmol/L，且随机血糖<10mmol/L入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格

推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标

对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203第二十页，共57页。危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L

胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L第二十一页，共57页。2010中国糖尿病防治指南控糖目标

一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:<7.8mmol/L术前餐后血糖:<10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：<7.8mmol/L随机血糖：<10.0mmol/L第二十二页，共57页。择期手术的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.8-6.7mmol/L.术前血糖准备第二十三页，共57页。2010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小时：≤7.8mmol/L

餐后2小时血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：尽可能控制<6.0%第二十四页，共57页。住院患者血糖管理的策略第二十五页，共57页。非危重患者的血糖控制:

推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能<7.8mmol/L且随机血糖<10mmol/L入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格

推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203第二十六页，共57页。危重患者的血糖控制:ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L

胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L第二十七页，共57页。MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。

14个研究的手术患者应用胰岛素后死亡率情况的分析结果。胰岛素静脉治疗组2192例患者，死亡68例；对照组2163例死亡98例，RR＝0.69;95%CI,0.51-0.94;99%CI,0.46-1.04;I2,0%;95%CI,0.0%-47.4%).可见胰岛素治疗组死亡率低于对照组Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.1第二十八页，共57页。外科ICU接受强化胰岛素治疗的患者

其住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152减少29.3%基线组(n=800)血糖管理组(n=800)第二十九页，共57页。危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科内科外科/内科外科糖尿病患者的心脏外科手术患者数量15481200/7671600614864随机研究是是否是否血糖目标值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓严重的多发性神经病变↓菌血症/严重感染↓––↓急性肾功能衰竭↓↓↓红细胞输注↓↓机械通气的持续时间↓↓住院时间↓↓↓↓胸部术后深部切口感染↓第三十页，共57页。住院患者胰岛素治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症第三十一页，共57页。

住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素制剂选取恰当的治疗模式与给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严密的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件第三十二页，共57页。住院患者血糖管理的策略：及时启用胰岛素治疗1.对磺脲类药物过敏2.在口服降糖药物不能控制血糖的患者可以联合或换用胰岛素治疗3.遇到手术、感染、外伤等情况4.糖尿病急性并发症患者5.糖尿病严重慢性炎症6.糖尿病合并妊娠或孕妇在妊娠期间出现糖尿病，为防止胎儿畸形，应在整个妊娠期间使用胰岛素治疗，严格控制血糖7.糖尿病患者在哺乳期间也不能使用口服降糖药，因为药物会通过乳汁被婴儿吸收，引发婴儿低血糖。因此，患者哺乳期间也要用胰岛素治疗8.继发性糖尿病9.口服降糖药物至临床最大剂量联合治疗后，若2-3月血糖仍然不能够达标，起始注射胰岛素是合理的选择第三十三页，共57页。胰岛素的研发史

18世纪至今

(五个阶段)：发现胰岛素得到胰岛素了解胰岛素合成胰岛素改造胰岛素药用胰岛素种类

●动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素

●人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰岛素预混人胰岛素

●胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物♠超短效胰岛素

速效胰岛素类似物:Aspart,Lispro♠短效胰岛素

可溶性胰岛素:Actrapid♠中效胰岛素

锌或鱼精蛋白悬浊液,NPH♠长效胰岛素

锌悬浊液:PZI♠长效胰岛素类物

Detemir,Glargin

胰岛素按作用时间分类住院患者血糖管理的策略：选取适宜种类的胰岛素第三十四页，共57页。临床应用胰岛素制剂一览胰岛素名称起效时间达峰时间持续作用时间常规人胰岛素30~60分钟2~3小时8~10小时门冬胰岛素10~20分钟40~50分钟3~5小时赖脯胰岛素5~15分钟30~90分钟4~6小时NPH2~4小时4~10小时12~18小时诺和平0.8~2小时相对无峰值最多24小时甘精胰岛素2~4小时相对无峰值最多24小时预混人胰岛素30R0.5~1小时2~16小时18~24小时预混人胰岛素50R0.5~1小时2~12小时18~24小时门冬胰岛素3010~20分钟1~4小时最多24小时赖脯胰岛素25/7515~30分钟0.5~2.5小时最多24小时餐时基础预混第三十五页，共57页。住院患者血糖管理的策略：胰岛素给药途径

皮下注射：适用于各种剂型胰岛素

肌肉注射：少用

静脉输注：仅限于短效胰岛素/最好用人胰岛素短效制剂

胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）：适用于短效胰岛素及其类似物

吸入胰岛素：有经肺/口腔粘膜/鼻粘膜3种方式/正在研究改进中第三十六页，共57页。

心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注住院患者血糖管理的策略：胰岛素给药途径第三十七页，共57页。住院患者血糖管理的策略：

胰岛素治疗方案的实施与注意事项每天1次基础胰岛素皮下注射每天2次预混胰岛素皮下注射每天3次短效/混胰岛素皮下注射每天4次基础—餐时胰岛素皮下注射胰岛素泵持续皮下输注胰岛素静脉输注特殊人群胰岛素治疗的注意事项第三十八页，共57页。每天1次基础胰岛素治疗适用人群

及其推荐起始剂量新诊断患者口服降糖药NPH每日一次NPH每日两次治疗前7天FBG毫摩尔值1：1换算10单位/天或0.1-0.2U/公斤实际体重同原先使用的NPH剂量原NPH全天剂量的70%适用人群基础胰岛素起始剂量预混30/25每日两次原预混30/25全天剂量的50%第三十九页，共57页。Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001起始剂量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IUA1C<7%（1）首先锁定FBG到100mg/dl（2）每次调整2个单位（3）每3天调整1次如果连续3天FBG>100mg/dl,剂量增加2IU时间剂量(IU/天)简单的1-2-3阶梯式剂量调整方案

第四十页，共57页。每天1次基础胰岛素治疗推荐剂量调整方案当出现低血糖症状或血糖≤4.0mmol/l时，需酌情减少剂量每三天调整一次；空腹血糖达标后，再根据餐后2h血糖值调整餐时用药。基础胰岛素剂量第四十一页，共57页。30/25预混胰岛素的起始剂量及其调整初次使用胰岛素的患者开始预混胰岛素治疗起始剂量:早晚餐前各6U或0.1-0.5U/kg(H)根据空腹或晚餐前情况，调整治疗剂量，每次调整剂量2~6单位达标第四十二页，共57页。应用餐前血糖测定进行剂量调整调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平预混胰岛素一天两次注射预混胰岛素一天三次注射早餐前剂量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前剂量晚餐前血糖晚餐前剂量早餐前血糖早餐前血糖第四十三页，共57页。预混胰岛素的剂量调整计划*根据前三天的最低血糖值调整预混胰岛素的剂量.*应该一周调整一次剂量直至达标.Raskinetal.

DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平预混胰岛素剂量调整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+27.9―10141―180+4>10>180+6第四十四页，共57页。预混胰岛素一天三次皮下注射1Garberetal.

DiabetesObesMetab2006;8:58-662Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-2653AACE2005./pub/odimplementation/roadmap.pdf4GlobalGuidelineforType2DiabetesClinicalGuidelinesTaskforce(Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005)一天二次起始治疗一天三次治疗预混胰岛素类似物可餐前立即注射，或餐后15分钟注射调节剂量如未达标午餐前加用2-4U早、晚餐前各6U

或0.1-0.5U/kg起始血糖达标调节剂量第四十五页，共57页。应用餐前血糖测定进行剂量调整调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平预混胰岛素一天两次注射预混胰岛素一天三次注射早餐前剂量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前剂量晚餐前血糖晚餐前剂量早餐前血糖早餐前血糖第四十六页，共57页。剂量调整方法餐前血糖水平调整剂量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U按照前三天的餐前血糖的最低值来调整剂量如果发生低血糖，则不应再上调剂量每周调整一次剂量直至达标每次只调整一餐的注射剂量，首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后是午餐前剂量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.第四十七页，共57页。餐时胰岛素全天总量的20%早餐前*基础胰岛素+餐时治疗方案

如何确定起始剂量起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变剂量分配：餐时胰岛素全天总量的20%午餐前*餐时胰岛素全天总量的20%晚餐前*基础胰岛素全天总量的40%睡前**如有需要可餐后立即使用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社,2005.5,p6