医院血糖管理

院内血糖管理实施策略安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋第一页，共57页。目录糖尿病流行现状及危害院内高血糖的分类及危害院内高血糖的诊断院内高血糖的控制目标血糖监测的频率不同科室的院内高血糖管理策略第二页，共57页。我国糖尿病流行现状成人糖尿病患病率已达9.7%，糖尿病前期高达14.8%。糖尿病患病人群已达9240万，超过印度成为世界第一；有1.48亿人属于糖尿病“后备军”—糖尿病前期；

1/4中国成年人患上糖尿病或处于糖尿病前期；60岁以上的人群中，糖尿病发病率超过20%。第三页，共57页。第四页，共57页。

第五页，共57页。第六页，共57页。医院内高血糖逐年增加住院患者中有38%被诊断患有糖尿病，其中67%已知DM,33%未知DM中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院病人中糖尿病患病率为53%，糖调节受损患病率为24%，故总的糖代谢异常患病率为77%高血压患者中有2/3伴糖代谢异常ADA.DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):S11-S61；中国住院冠心病病人糖代谢异常的现况研究.中国心脏研究,2007第七页，共57页。院内高血糖分类已知糖尿病:住院前诊断并治疗新诊断糖尿病：出院后确诊医院相关高血糖：住院时高血糖，出院后恢复正常，如应激、药物影响等第八页，共57页。院内高血糖的危害增加危重患者的死亡率影响卒中、心肌梗塞缓解时间增加院内感染手术并发症（感染、伤口愈合延迟）增加分娩的死亡率增加住院时间和费用ADA.DiabetesCare.2010;33(SUPPL1):S11-S61第九页，共57页。院内低血糖的危害低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害低血糖是增加MICU死亡率的独立危险因素严重低血糖事件发生率MesottenD,etal.Drugs.2003;63(7):625-36.KrinsleyJ,etal.Chest2007;132:1-2.第十页，共57页。院内高血糖管理是重点院内血糖管理的目的在于：制定和调整降糖方案使血糖尽快达标防止低血糖加强糖尿病教育，帮助患者建立良好的饮食运动习惯维持血糖长期控制，延缓糖尿病并发症发生，提高生活质量，减轻医疗负担第十一页，共57页。院内血糖管理内分泌科心内科肾内科手术科室ICU第十二页，共57页。糖尿病诊断标准WHO1999糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)以上均为静脉血血浆测试4.2010年ADA：HbA1c≥6.5%第十三页，共57页。院内血糖诊断高血糖：任何一次血糖检测>11.1mmol/L或空腹血糖>7.0mol/L应激性高血糖：无糖尿病病史，且HbA1c<6.5%低血糖：血糖<3.9mmol/L严重低血糖：血糖<2.2mmol/LADA.DiabetesCare,2010;33(SUPPL1):S11-S61；第十四页，共57页。常见低血糖原因停止经口进食状态停止全胃肠外营养或葡萄糖输注餐前注射胰岛素后未进食减少皮质类固醇用量血液透析后第十五页，共57页。MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).危重患者：7.8-10mmol/L非危重患者餐前血糖<7.8mmol/L随机血糖<10.0mmol/L为避免低血糖发生，当血糖<5.6mmol/L应重新评估胰岛素剂量老年患者血糖不宜控制太严格降低危重病人的感染率、并发症及死亡率AACE/ADA2009院内血糖控制目标第十六页，共57页。血糖监测时间点的意义时间点适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时餐后2小时血糖空腹血糖已获良好控制，但仍不能达标者睡前血糖注射胰岛素患者，特别是注射中长效胰岛素患者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖中国2型糖尿病防治指南2007年版第十七页，共57页。血糖监测频率血糖控制差或病情危重者，应每天监测4-7次胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日监测至少5次，治疗达标后每日测2-4次CDS多次胰岛素注射或胰岛素泵使用者，每天监测至少3次第十八页，共57页。住院患者血糖监测频率大多数普食患者：测定三餐前和睡前血糖持续肠内或肠外营养患者：每4-6小时测一次血糖阶段性肠内或肠外营养患者：应达到足够的血糖监测频率，以预防营养输入时的高血糖和输入后的低血糖静脉胰岛素输注患者：应每0.5-2小时监测一次血糖MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第十九页，共57页。降糖治疗临床推荐静脉胰岛素治疗是危重患者的首选

皮下胰岛素治疗是非危重患者首选

大部分住院患者不适合口服降糖药第二十页，共57页。口服降糖药物选择药物类别缺点院内应用磺脲类易引起低血糖避免使用瑞格列奈、那格列奈主要作用于餐时对象受限制双胍类胃肠道症状乳酸性酸中毒大多数患者慎用，尤其对于心脏病，如CHF、血流灌注不足，肝肾功能不全和慢性肺部疾病TZDs噻唑烷二酮类起效缓慢引起血管内容量扩增不适于起始治疗尤其对诱发CHF和入院诊断有血液动力学改变者α糖苷酶抑制剂不适用于不能进餐者胃肠胀气对象受限制ADA.DiabetesCare.2010;33(SUPPL1):S11-S61第二十一页，共57页。给药方式特点及须知皮下注射要覆盖基础和餐时胰岛素需求静脉注射持续静脉胰岛素输注微量静脉输液泵院内糖尿病的治疗

——胰岛素治疗

ADA.DiabetesCare.2009;32(SUPPL1):S13-S61第二十二页，共57页。院内血糖管理内分泌科心内科肾内科手术科室ICU第二十三页，共57页。心内科高血糖2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南将糖尿病列为冠心病的等危症糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2-4倍无心肌梗死史的糖尿病患者未来8-10年发生心肌梗死的危险高达20%第二十四页，共57页。急性冠脉综合征与高血糖急性冠脉综合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的临床综合征，其急性期可因升糖激素作用使血糖明显升高联合心血管计划(CCP)研究显示，50％以上确诊ACS的患者入院时伴血糖升高KosiborodM．Circulation，2005，111：3078-3086第二十五页，共57页。急性心肌梗死与高血糖急性心肌梗死(AMI)后出现的高血糖可作为观察AMI预后不良的独立预测因子强化胰岛素治疗能显著降低心血管并发症发生率和病死率，但需密切监测血糖，避免低血糖血糖下降≥11.7mmol/L血糖下降<1.7mmol/L血糖不下降入院血糖>9.4mmol/L的AMI患者，血糖下降与30天死亡率的关系AMI住院患者30天死亡率SvenssonAM．EurHeartJ，2005，26(13)：1255-1261．第二十六页，共57页。高血糖合并高血压患者的管理每日监测血糖，至少早晚各测1次血压血压一般控制在≤130/80mmHg如果患者24小时尿白蛋白排泄量达到1克以上，血压应控制在≤125/75mmHg老年人血压应＜140/90mmHg注意筛查尿蛋白和肾功能CDS.中国糖尿病防治指南，2005年版。MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第二十七页，共57页。心血管用药与低血糖β受体阻滞剂降低糖元分解，可引起空腹血糖降低，或使胰岛素治疗病人发生低血糖；磺脲类与β阻滞剂竞争血浆蛋白受体，使降血糖作用增强低血糖所致交感神经兴奋症状被β阻滞剂掩盖，出现不易察觉的严重低血糖ACEI能降低外周胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢，故胰岛素或磺脲类降糖药与ACEI合用时，警惕低血糖发生第二十八页，共57页。院内血糖管理内分泌科心内科肾内科手术科室ICU第二十九页，共57页。肾内科高血糖在西方国家，糖尿病已成为慢性肾脏病(CKD)和终末期肾脏病(ESRD)的主要原因肾功能减退改变了糖代谢、胰岛素代谢及药代动力学，使糖尿病ESRD的血糖控制变得很棘手第三十页，共57页。糖皮质激素治疗患者的血糖管理对较大剂量糖皮质激素治疗患者，应监测48小时血糖适当时加用胰岛素治疗对于已经开始胰岛素治疗的患者，应注意在激素应用早期调整胰岛素剂量激素减量过程中，应提前调整胰岛素剂量，避免低血糖发生MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第三十一页，共57页。血液透析与血糖管理我国一项调查显示，ESRD血液透析患者中DN的比例约为19％糖尿病肾病患者血管病变严重，多需用高渗超滤透析，如未及时给予胰岛素治疗，血糖会明显升高甚至引起酮症酸中毒同时由于胰岛素作用延迟，且肾病患者对血糖波动反应不灵敏，可能出现低血糖曰同胜，赵显国，李紊珍，等．河南省血液透析患者原发病与流行病学调查．中国血液净化，2008，7：483—484．第三十二页，共57页。肾功能不全患者的血糖监测肾功能不全时胰岛素降解减少，胰岛素可能需减量另一方面又可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素剂量因此，病情多样应密切监测血糖变化，建议进行全天7－8点血糖谱MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).第三十三页，共57页。ESRD患者高血糖的药物治疗ESRD患者推荐使用胰岛素控制血糖，尽量避免使用口服降糖药物格列奎酮：主要经肝脏代谢，半衰期短，在GFR下降的患者可考虑使用瑞格列奈：完全经肝脏代谢，不增加CKD低血糖风险，可用于肾衰竭患者SnyderRW，BernsJS．Useofinsulinandoralhypoglycemicmedieationsinpatientswithdiabetesmellitusandadvancedkidneydisease．SeminDisI，2004，17：365—370．第三十四页，共57页。ESRD患者高血糖的药物治疗那格列奈：代谢产物有弱降糖活性，CKD患者使用应慎重二甲双胍：肾功能不全患者禁用TZDs引起液体储留和充血性心力衰竭，晚期肾功能衰竭或透析不充分时应慎用阿卡波糖在CKD3期可用，CKD4-5期应避免使用SnyderRW，BernsJS．Useofinsulinandoralhypoglycemicmedieationsinpatientswithdiabetesmellitusandadvancedkidneydisease．SeminDisI，2004，17：365—370．第三十五页，共57页。肾内科的胰岛素应用CKD患者的胰岛素作用时间延长，低血糖风险增加，建议按以下方法调整剂量：MakRH．Impactofend-stagerenaldiseaseanddialysisonglycemiccontr01．SeminDial，2000，13：4—8．GFR>50ml／min时胰岛素剂最不需调整GFR10-50ml／min剂量可减少到75％GFR<10ml／min剂量减少到50％第三十六页，共57页。血液透析患者的血糖护理措施透析前一餐停用胰岛素和降糖药物，摄入足够的热量和蛋白质，无须限制碳水化合物上机前护士询问患者饮食情况及是否应用降糖药物，若进食不足，应准备糖块等食品采用5.5mmol/L含糖透析液，准备50%葡萄糖静推用透析前第三十七页，共57页。血液透析患者的血糖护理措施透析lh末可能开始出现低血糖，低血糖发生率随透析时问延长而增高因此要严密观察低血糖表现，可疑时做床旁血糖监测，迅速明确诊断及时处理。严重低血糖应立即经血管通路推注或泵入50％葡萄糖40-100ml，同时降低血流量，必要时辅以吸氧透析中第三十八页，共57页。院内血糖管理内分泌科心内科肾内科手术科室ICU第三十九页，共57页。MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).血糖>10mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗静脉胰岛素治疗应将血糖水平控制在7.8－10.0mmol/L之间某些患者可以将血糖控制在较低的目标范围6.1－7.8mmol/L

不推荐<6.1mmol/L或>10mmol/L的目标值ICU病房血糖控制目标第四十页，共57页。ICU的强化降糖治疗可能降低患者死亡率强化降糖有效降低ICU住院时间、减少新发肾脏损伤但有研究认为强化降糖因增加严重低血糖发生率，反而增加ICU患者死亡率及时监测血糖，预防低血糖，是强化降糖的安全性保障强化降糖的临床效果VANDENBERGHEG,OUTERSPW,WEEKERSF.INTENSIVEINSULINTHERAPYINCRITICALLYILLPATIENTS.NEnglJMed2001;345:1359-67.VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed354:449–61,2006.TheNICE-SUGARStudyInvestigators.IntensiveversusConventionalGlucoseControlinCriticallyIllPatients.NEnglJMed2009;360:1283-97.第四十一页，共57页。ICU胰岛素输注患者的血糖监测进入ICU病房测初始血糖，此后每1-2小时测定一次以下情况时应每30分钟测一次血糖：当血糖结果>11.1mmol/L、或<5.6mmol/L滴注停止大剂量静脉输注胰岛素快速滴注血管升压药PortlandICUIVIIProtocol，2008第四十二页，共57页。胰岛素输注方法

——

胰岛素输注泵10％葡萄糖滴速控制50毫升生理盐水中配制50U短效胰岛素静脉输注泵（根据每小时血糖水平随时调整速度）第四十三页，共57页。胰岛素输注方法——GIK补液500毫升10％葡萄糖补液加入短效胰岛素输注速度100ml/h调整建议依据每小时血糖水平如果血糖>11mmol/L补液中为20U胰岛素如果血糖<6mmol/L补液中为10U胰岛素第四十四页，共57页。院内血糖管理内分泌科心内科肾内科手术科室ICU第四十五页，共57页。糖尿病合并手术糖尿病患者接受手术的几率比非糖尿病患者高约10％的糖尿病患者会接受各种原因的手术治疗围手术期代谢控制是糖尿病患者能否渡过危险期的关键一般手术BG升高1.1mmol/L大手术BG升高2.1-4.6mmol/L第四十六页，共57页。外伤和手术患者的高血糖外伤患者血糖>12.2mmol/L会增加呼吸机使用时间、住院天数、ICU停留时间、感染和死亡风险严重外伤患者即使无糖尿病史，也会因神经内分泌系统紊乱引起高血糖和胰岛索抵抗血糖>11.1mmol/L时，明显影响手术切口愈合BochicchioGV,SungJ,JoshiM,etal.Persistenthyperglycemiaispredictiveofoutcomeincriticallyilltraumapatients.JTrauma.2005May;58(5):921-924第四十七页，共57页。血糖控制不佳对手术的影响代谢紊乱和急慢性并发症抵抗力下降，容易并发感染组织修复能力差，影响伤口愈合增加手术复杂性、手术并发症、手术风险住院时间延长，费用增加，死亡率增高第四十八页，共57页。不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖有利于伤口愈合外科血糖控制目的第四十九页，共57页。围手术期的血糖管理中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学．第2版．人民军医出版社．2003术前准备急诊手术：评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，并及时纠正术中处理术后处理择期手术：血糖应控制在6.7～10.0，空腹血糖最好<7.8mmol/L对于口服药物血糖控制不佳的患者，改用胰岛素治疗第五十页，共57页。围手术期的血糖管理中国2型糖尿病防治指南2010年实用糖尿病学．第2版．人民军医出版社．2003术前准备择期手术：小手术：一般仅需控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖；手术前晚或手术当天停用口服药物大中手术：于手术前3天停用口服药物，改用胰岛素治疗；应建立两条静脉通路，一条用于输注葡萄糖和胰岛素；另一条用于输注血制品或其它液体术中处理术后处