医院感染管理质量监督和考核

医疗质量病人安全医院感染管理保障确保医院生存、发展保证医务人员健康保障确保第一页，共30页。医院感染管理目标：

“预防和控制医院感染，保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康”！﹡医院感染危及病人生命安全事件：安徽宿州眼球事件；西安交大新生儿事件。

﹡医院感染危及医务人员健康事件:如SARS、结核、血液传播性疾病（HIV、HBV、HCV）。第二页，共30页。西安8名新生儿死于医院感染第三页，共30页。医院感染与医院的每个部门都是相关的；医疗工作中消毒、隔离等基础工作不容忽视；医院感染控制是医疗安全的重要组成部分；医院感染暴发多数不是靠全面综合性监测发现的；医院感染暴发的传染源追踪并非易事；……当前的医院感染管理监督模式存在严重的缺陷“西安新生儿事件”告诉我们什么？第四页，共30页。不管黑猫白猫，捉到老鼠就是好猫

第五页，共30页。只注重结果的管理模式；在特定背景下具有意义；简单的管理模式；在复杂状况中存在缺陷"黑白猫理论"的特点第六页，共30页。重

结果：医院感染发病率I类切口感染率医院感染漏报率等。轻过程：围术期抗菌药物使用方法手卫生依从性插管过程的无菌操作等。当前监督考核模式的误区在哪里？第七页，共30页。因此，医院感染管理监督环节和考核方式需要变革！第八页，共30页。

简单介绍人民医院

感染管理质量要素考核方法第九页，共30页。第一部分：绩效考核与评价绩效考核与评价员工行为考核与评价员工业绩考核与评价临床科室运行考核与评价责任人目标管理考核与评价第十页，共30页。员工行为考核与评价——《员工奖罚条例》员工业绩考核与评价——《量化考核表》责任人目标管理考核与评价——《管理干部年度目标管理办法》临床科室运行考核与评价——《科室运行月度考核方案》第十一页，共30页。第二部分：临床科室绩效考核介绍要素设定绩效评价信息化平台第十二页，共30页。实施要素考核在行业管理和上级管理要求中选择指标选择体现医院工作导向性的指标淡化长期已达标的指标选择信息系统产生避免人为因素的指标分门别类设计和制定体现公平性指标体系第十三页，共30页。例如：把院感管理目标中选择3个要素指标进行考核：1、医院感染发病率＜10%2、医院感染病例漏报率＜10%3、医院感染病例病原菌送检率＞80%4、医务人员手卫生执行率≥50%5、无菌手术切口感染率≤0.5%6、常规器械消毒灭菌合格率100%7、无菌技术操作合格率100%8、医院感染管理知识培训率≥80%9、传染病报告率100%第十四页，共30页。要素考核主要指标手术科室非手术科室医技科室急诊科室门诊科室麻醉科核心制度落实率核心制度落实率核心制度落实率核心制度落实率核心制度落实率核心制度落实医疗文书合格率医疗文书合格率危急值报告医疗文书合格率医疗文书合格率医疗文书合格率护理质量指标护理质量指标投诉和医疗纠纷观察室病房化管理护理质量指标达标术前麻醉访视率投诉和医疗纠纷投诉和医疗纠纷医技检查报告及时率危重病人抢救成功率投诉和医疗纠纷术后麻醉随访率甲类手术率平均住院天数医技检查报告合格率护理质量指标工作量增长率护理质量指标手术占比危重病人抢救成功率检查预约规范达标率投诉和医疗纠纷门诊人均就诊费用投诉和医疗纠纷平均住院天数危重病人占比消毒隔离措施落实率急诊绿色通道通畅

专病门诊比例合理用药医院感染病例漏报率医院感染病例漏报率医疗废物处置合格率消毒隔离措施落实率消毒隔离措施落实率消毒隔离措施落实率医院感染病例病原学送检率医院感染病例病原学送检率医疗设备规范管理达标率医疗废物处置合格率医疗废物处置合格率医疗废物处置合格率传染病报告率传染病报告率百元业务收入消耗材料占比传染病报告率传染病报告率医疗设备规范管理达标率Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物规范抗菌药物的使用率工作量增长率抗菌药物的使用率抗菌药物的使用百元业务收入消耗材料出院病人百元耗材占比百元业务收入消耗材料科室“三基”网上参考率药占比药占比药占比药占比达标药占比达标准时开诊率科室“三基”网上参考率科室“三基”网上参考率科室“三基”网上参考率“三基”网上参考率“三基”网上参考率临床科室的满意度就诊秩序合格率门诊开诊准时率临床手术的满意度满意度满意度病人满意度满意度满意度病人满意度第十五页，共30页。要素考核的指标划分以客观指标为主（客观指标占60%）以质量效率指标为重（质量指标占50%、效率指标占40%、服务指标占10%）共性指标与个性指标相结合（共性占70%、个性30%）第十六页，共30页。绩效评价第十七页，共30页。评价方法用信息进行评价(及时掌握和修正科室行为)用机制进行评价(用核算、平衡、容错机制进行调整)用结果优劣进行评价(根据结果评判科室责任集团履职)用绩效工资分配进行评价(科室集体成员的反应对科室责任集团的影响)第十八页，共30页。评价载体——院晨会处室每月通报医院指标完成情况处室每月通报指标前后5名情况临床科室联系人的每周临床传达

职能部门和科室人员的基本评价!第十九页，共30页。评价载体——考核通报会处室通报科室指标完成情况和扣分情况科室考核情况在片区对比

片区内科室之间的评价!第二十页，共30页。评价载体——院月会专题讲评（医疗、科教、经济等）对前后5位科室进行通报运行较好的科室经验介绍全院科室和职工评价!第二十一页，共30页。信息化平台HospitalOperationsInterpersonalCommunicationsClinicalOperations第二十二页，共30页。如：院质量考核内容：（一）手术及非手术科室：三个客观指标(医疗)（1）医院感染病例漏报率＜10%；（2）医院感染病例病原学送检率＞80%；（3）传染病报告率100%；（二）门诊、医技、麻醉科、护理：二个主观指标（1）消毒隔离措施落实率100％（2）医疗废物处置合格率100％（三）急诊科：二个主观指标+一个客观指标（传染病报告率）第二十三页，共30页。二、考核方法：1、客观指标：手术及非手术科室(医疗部分)次月7日前数据输入电脑系统生成。2、主观指标：门诊、医技、护理、麻醉科等共约40多个部门。现场考核，每周不定期检查10～12个部门。第二十四页，共30页。三、计算公式：本月检查不合格样本数÷本月检查总样本数×100%。第二十五页，共30页。四、扣分标准：1、医院感染病例漏报率＜10%；每上升10%扣0.25分。2、医院感染病例病原学送检率＞80%；每下降10%扣0.25分。3、传染病报告率、消毒隔离措施落实率、医疗废物处置合格率均100%；每下降10%扣0.5分。第二十六页，共30页。初步成效：从医院层面上看:——科室工作积极性得到调动——质量和服务水平稳步提高——主要指标良性运行——各种效益得到彰显——科研工作取得突新进展第二十七页，共30页。从院感角度上看：——