急重症烧伤休克的病理改变与液体复苏

急重症烧伤休克的病理改变与液体复苏第1页/共61页烧伤及烧伤休克概述01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS目录第2页/共61页什么是烧伤？概念：由热力引起的组织损伤——烧伤

（由电、化学物质所致的损伤，也属于烧伤范畴）热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深层组织局部损伤：

全身损伤损伤

1）脱水休克

2）全身感染3）营养不良4）多器官损伤渗出、坏死第3页/共61页第一阶段第二阶段第三阶段体液渗出急性感染创面修复烧伤的临床过程第4页/共61页烧伤休克◆由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克。◆绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时。◆成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，都可能发生休克。第5页/共61页血容量减少毛细血管通透性改变血浆渗透压降低加重血浆成分外渗钠离子与水分同步丢失创面水分蒸发导致血容量减少烧伤休克的发生机制第6页/共61页毛细血管通透性改变体液外渗血管通透性增加局部与远处毛细血管扩张、内皮细胞损伤热损伤效应缺血再灌注乏氧代谢第7页/共61页血浆渗透压降低加重血浆成分外渗血浆渗透压进一步下降加重渗出，恶性循环，导致休克白蛋白减少，胶体渗透压不断降低白蛋白自水疱液渗出内脏器官及肌肉白蛋白减少应激反应白蛋白合成急性期反应蛋白增加肝脏障碍、摄入不足导致合成白蛋白减少，高代谢导致消耗增多第8页/共61页钠离子与水分同步丢失有效循环血量减少钠离子及水分渗透至组织间隙及创面钠离子内流至细胞内，细胞外液水分随之内流细胞膜缺氧损伤，Na+-K+ATP酶活力显著下降第9页/共61页创面水分蒸发导致血容量减少研究表明：正常皮肤水蒸发量为6.5~15.1ml/h/m2烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.2±10.36.5~15.1ml/h/m2，相当于正常量的10倍，且第一天平均达90.5~93.5ml/h/m2第10页/共61页热力损伤释放血管活性物毛细血管通透性小面积大面积（15%)体液渗出，局部组织水肿局部组织渗出、水肿全身组织、内脏的渗出和全身水肿有效循环血量急剧减少低血容量性休克口渴、尿量减少烦躁不安心率增快呼吸浅快末梢循环不良烧伤休克的病理生理图第11页/共61页

有效循环容量减少（慢性、持续）

心室舒张期充盈压降低

心排量减少

组织缺血缺氧

器官功能障碍烧伤休克早期液体治疗至关重要！烧伤性低血容量性休克：第12页/共61页烧伤及烧伤休克概述01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS目录第13页/共61页液体的两种观点充分液体治疗限制性液体治疗限制性液体治疗充分液体治疗？液体过量容量不足第14页/共61页retrospectivestudy

>500UShospitals

63,974patients

液体过负荷增加住院费用和死亡率ChildDL,etal.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch.2014(7):1-8.第15页/共61页延迟复苏对烧伤患者组织器官损伤严重A组：延迟复苏组，B组：即时复苏组石寒兵，延迟复苏对大面积烧伤患者内脏功能的影响.

2016(6),209-211.第16页/共61页目标导向的容量管理是发展趋势容量管理的是一个逐步演进过程BellamyM.BJA2006;97:755-7早期围术期输液量普遍偏多，限制输液减少并发症近期围术期输液量已经相对减少，进一步限制输液量优点不再突出，反可能有害液体负荷与围术期并发症的关系第17页/共61页液体治疗的关键是目标导向，目标导向的前提是监测方法补液过少补液过多低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症监测方法目标导向容量治疗第18页/共61页无创循环检测指标有创血流动力学监测指标相关实验室检测指标液体治疗的监测方法心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心脏每博量变异（SW）动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定第19页/共61页复苏目标(EGDT)CVP8~12mmHgMAP≥65mmHg尿量＞0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%乳酸升高作为组织低灌注指标者，乳酸降至正常第20页/共61页EGDT在烧伤休克的应用134extensivelyburnedpatientswith(87.3±5.6)%oftotalsurfaceareaburned.13patientsweretreatedwithEGDTunderPICCOmonitoring,21patientsweretreatedwithconventionalfluidmanagement.MAP,ScvO2,PaO2/FiO2,bloodlacticacidandurinevolume,infusionvolume(mL·1%TBSA-1·Kg-1),complicationsofover-resuscitation(hydrothoraxorpulmonaryedema),caserateofburnsepsisandfatalitythereexistedsignificantdifferencebetweenthetwogroupsinparametersbelow:1.HigherScvO2(%)afterEGDT,2.HigherPaO2/FiO2afterEGDT,3.LowermeaninfusionvolumeafterEGDT,4.Lowercomplicationsofover-resuscitationafterEGDT;nostatisticalsignificanceexistedinparametersbelow:1.MAP,2.Urinevolume,3.Caseofburnsepsis,4.Casefatality.Results:patientswithmorethan80%oftotalsurfaceareaburnedduringburnshockphasecouldgetbetteroutcomefromEGDT.1.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27.第21页/共61页EGDT在烧伤休克的应用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27.第22页/共61页EGDT在烧伤休克的应用11.ChenZH,JinCD,ChenS,etal.Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage[J].Internationaljournalofburnsandtrauma,2017,7(3):27.第23页/共61页快速充分的液体复苏西南医院：烧伤犬2小时血浆减少5.5ml·kg-1·h-1，心排量下降30%长海医院：伤后2小时血容量减少50%三0四医院：离体肺叶吸入伤3小时血浆减少32.5%渗出速率最快的时间段是伤后至2小时伤后2-3小时是补液的金时间第24页/共61页快速充分的液体复苏大面积烧伤来院后静脉推入液体1000～2000ml伤后3～4h输入第一个24h计划量的30%伤后8h输入计划量的60%～65%足够的补液量（血流动力学监测+补液公式计算）恰当的补液成分合适的补液速度第25页/共61页复苏原则选择补液种类：根据HCT、CVP及血流动力学监测掌握输液速度、考虑基础疾病晶体为主，低蛋白者推荐白蛋白适当通过胃肠道补充记录出入量、监测CVP容量反应性评估：无创、微创、有创第26页/共61页烧伤面积超过20％～25％总体表面积(TBsA)者多伴发毛细血管通透性增加和血容量不足其改变以伤后第一个24h尤为明显恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡1.PhamTN,CancioLC,GibranNS.AmericanBurnAssociationpracticeguidelinesburnshockresuscitation[J].JournalofBurnCare&Research,2008,29(1):257-266.第27页/共61页指南建议：①按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20％TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。②根据常用补液公式计算，伤后第一个24h晶体液需要量为2～4m1/kg/％TBSA。③无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0.5~1.0ml/kg/h或儿童1.0~1.5ml/kg/h。④对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液体维持量。⑤对于I度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加液体需要量。第28页/共61页选择意见：①烧伤后(尤其在伤后12～24h)添加胶体液可减少补液总量。②口服补液适用于中度烧伤且意识清者，该方法有待进一步验证。⑧高渗盐水(HSL)复苏由资深医师完成，同时密切监测血钠浓度，以防发生严重高钠血症。④补充大剂量维生素C能减少补液总量，该方法值得进一步研究。第29页/共61页烧伤及烧伤休克概述01液体复苏策略02液体选择03CONTENTS目录第30页/共61页●生理盐水●林格氏液●乳酸林格氏液●醋酸林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏常用液体第31页/共61页伤后早期有血液浓缩的问题，不宜输血；开始复苏时宜尽快输入电解质、水分及血浆等胶体。大面积严重烧伤需输血，伤后6-8h血浓缩减轻后再输全血。病原体传播：HCV、HBV、HIV烧伤早期不宜输血用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品

“卫生部输血指南”第32页/共61页白蛋白12012年6月2日，全军烧伤专业常务委员会部分委员就烧伤患者白蛋白使用的问题进行了深入研讨，达成共识1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.烧伤患者白蛋白使用专家共识[J].解放军医学杂志,2012,37(10):925-925.第33页/共61页白蛋白1一、烧伤休克期复苏严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。*胶体溶液应首选血浆；*如血浆来源不足，可用白蛋白代替(推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白)；*如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。二、纠正烧伤后低蛋白血症对需要营养支持的烧伤患者，白蛋白不应作为能量底物补充；对已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症者，可使用白蛋白。*血清白蛋白浓度低于30g/L应补充白蛋白，建议使用10%以上高渗白蛋白；*当血清白蛋白浓度达到35g/L以上时，应停止补充白蛋白。1.柴家科,夏照帆,胡大海,等.烧伤患者白蛋白使用专家共识[J].解放军医学杂志,2012,37(10):925-925.第34页/共61页胶体液复苏在烧伤液体复苏中，关于胶体液的作用和胶体液的种类存在很多争议。有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羟乙基淀粉)在烧伤液体复苏中有明显的疗效。血浆蛋白抵消外向的流体静压，发挥维持血浆渗透压的作用。烧伤复苏时补充大量的晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速水肿形成。从理论上讲，用胶体液(白蛋白或血浆)补充血浆蛋白能够减轻上述效应。因此，Evans和美国陆军烧伤中心外科医师制定的公式把大量胶体液计算在内。有学者主张用固定体积的晶体液(2L的LR)配合新鲜冷冻血浆(FFP)对患者进行液体复苏，滴定至患者产生足够的尿量，该方案显著降低了第一个24h的补液总量。但输注异体血浆存在传播血源性传染病的危险，同时也可诱发急性肺损伤(ALl)。第35页/共61页胶体液复苏放射性同位素实验显示，第一个24h内血浆扩增与输注的液体类型无关，无论是晶体液还是胶体液。烧伤后24h毛细血管完整性已充分恢复，这时可以调节血管内渗透压。I类研究证据显示，胶体对烧伤患者的疗效甚微(特别是在伤后第一个12h使用)，胶体液还可能增加液体复苏后肺含水量。多项前瞻性随机对照试验表明，采用白蛋白复苏对非烧伤患者没有明确疗效。资料表明，伤后8～12h组织水肿达到高峰。虽然毛细血管完整性暂时丧失，但是非烧伤组织滤过血浆蛋白的能力恢复很快。用高分子物质提高胶体渗透压可以明显防止非烧伤组织水肿形成，但不能减轻烧伤创面的水肿。第36页/共61页胶体液复苏一些临床医师采取了“中间路线”，即第一个24h后半段输注胶体液。1992年Warden等报道，给烧伤面积>40％患者治疗时。常规在烧伤后第17～24h向LR中添加5％白蛋白，这种做法在美国烧伤中心应用最为广泛。尽管大多数的烧伤中心(78％)使用Parkland公式复苏，但调查对象中多数均称在伤后的第一个24h有时也用胶体液。总之，复苏时添加胶体液可以降低液体总需要量第37页/共61页胶体与晶体PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..第38页/共61页PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..第39页/共61页Albuminorplasmaproteinfraction-24trialsreporteddataonmortality,includingatotalof9920patients.Thepooledriskratio(RR)was1.01(95%CI0.93to1.10).Excludedthetrialwithpoor-qualityallocationconcealment,pooledRRwas1.00(95%CI0.92to1.09).Hydroxyethylstarch-25trialscomparedhydroxyethylstarchwithcrystalloidsandincluded9147patients.ThepooledRRwas1.10(95%CI1.02to1.19).Modifiedgelatin-11trialscomparedmodifiedgelatinwithcrystalloidandincluded506patients.ThepooledRRwas0.91(95%CI0.49to1.72).(WhenthetrialsbyBoldtetalwereremovedfromthethreeprecedinganalyses,theresultswereunchanged.)Dextran-ninetrialscompareddextranwithacrystalloidandincluded834patients.ThepooledRRwas1.24(95%CI0.94to1.65).ColloidsinhypertoniccrystalloidcomparedtoisotoniccrystalloidNinetrialscompareddextraninhypertoniccrystalloidwithisotoniccrystalloid,including1985randomisedparticipants.PooledRRformortalitywas0.91(95%CI0.71to1.06).PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..第40页/共61页conclusionsThereisnoevidencethatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids.PerelP,RobertsI,KerK.Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients[J].TheCochraneLibrary,2013..在烧伤等休克复苏中，胶体液没有治疗优势，且价格更贵第41页/共61页HSL复苏高渗能促进水分转移至血管内，进而扩充血容量，但它同时易引起细胞内缺水。降低烧伤患者的补液量可以减轻四肢水肿，改善复苏阶段的呼吸功能。高渗负荷还可通过渗透性利尿效应改善早期的尿量，这样或许会避免对患者复苏过度第42页/共61页第43页/共61页HESshouldnotbeusedforfluidreplacementincriticallyillpatientsorthosewithsepsisorburninjuries,ruledtheEuropeanMedicinesAgency(EMA)on11Octoberafterreviewingevidenceshowingincreasedriskofdeathorkidneyinjury.PotentialrisksshouldbeminimisedbyusingHESsolutionsfornomorethan24hoursandmonitoringthekidneyfunctionofpatientsforatleast90days.Theagency’spharmacovigilanceassessmentcommittee(EMA-PRAC)assessedinformationonthecommonlyusedplasmasubstitutesincludingmeta-analysesshowingincreasedmortalityandkidneyinjuryinpatientswithsepsisandincreasedriskofkidneyinjuryincriticallyillpatientsaftertreatmentwithHESsolutions.1.Mayor,Susan.

BMJ:BritishMedicalJournal(Online);London

347

(Oct14,2013).

第44页/共61页等渗盐与高渗盐溶液WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616.第45页/共61页等渗盐与高渗盐溶液Wade等观察到,高渗盐与等渗盐溶液组患者的实际存活率比较差异无统计学意义1WadeCE,KramerGC,GradyJJ,etal.Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery,1997,122:609-616.第46页/共61页HES与乳酸钠林格1ResultsThetrialwasstoppedearlyforsafetyreasons.Among537patients,at28days,therewasnosignificantdifferenceintherateofdeathor

themeanscorefororganfailure.HEStherapywasassociatedwithhigherratesofacuterenalfailureandrenal-replacementtherapythanwasRinger’slactate.1.BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2008,358(2):125-139.第47页/共61页研究应用高渗晶胶复合液快速静脉补液对35%TBSA烧伤犬伤后早期休克的防治作用及对血流动力学的影响结论：烧伤早期快速静脉补充高渗晶胶复合液,在4h内能够有效维持血流动力学指标稳定,并减少组织渗出,从而起到大大减少补液量、节约医疗资源、降低并发症、提高复苏疗效的作用,适于危重烧伤早期院外现场急救1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,05(3):302-307.第48页/共61页讨论胸腔内血容积(ITBV)由全心舒张末期容积(GEDV,大约占ITBV的4/5)和肺内血容积(PBV)组成,与中心静脉压或肺动脉阻塞压相比,ITBV是心脏前负荷的敏感指标血管外肺水(EVLW)即肺内所含水份,可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加,可由血管内滤过压的升高(左心衰竭,容量过多)或肺血管血浆蛋白通透性增加引起,丢失到组织间隙的血浆蛋白所产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙。1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,05(3):302-307.第49页/共61页讨论高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是一种高渗的胶体与晶体的混合物,是针对休克病理生理状态治疗的液体。晶体成分产生较高的晶体渗透压,导致血浆中迅速但有时间限制的渗透压的升高。血清中钠离子浓度的增加使得血管内外以及细胞内外产生渗透压浓度梯度,并由此而出现各间隙液体迅速的重新分布。胶体成分则产生胶体渗透压,增高血浆中的总渗透压,一方面也可以使得血管外的液体沿渗透压梯度重新分布,另一方面则延长重新分布的液体在血管中的滞留时间,从而达到“小容量复苏”的目的。合适的浓度比例是高渗液区别于等渗液的关键,这一不同使高渗液的治疗作用明显。高渗液通过高渗的吸水作用,使微循环疏通,阻断休克发生发展的根本环节,也使机体由于高渗的吸水作用达到“主动扩容”的目的。1.郝岱峰,柴家科,胡泉,等.高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察[J].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,05(3):302-307.第50页/共61页醋酸林格氏液能更快速改善内脏缺氧KatsunoriAoki,etal.burns，36(2010)：1080–1085前瞻性研究:20例烧伤面积(TBSA)≥30%患者早期液体复苏比较，观察组：醋酸林格氏液，对照组：乳酸林格氏液第51页/共61页与乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低严重烧伤病人SOFA评分JochenGille,

etal.Burns.2014Aug;40(5):871-80.复苏安全性观察实验：Ringer’sacetaten=40

Ringer’slactaten=40

第52页/共61页液体复苏的辅助治疗措施抗氧化治疗膜脂质过氧化和氧自由基是烧伤休克病理机制的重要组成部分。烧伤所致肝脏改变可增强过氧化反应，降低抗氧化能力。动物实验观察到大剂量维生素C能减轻组织水肿，减少液体需要量。一项前瞻性临床试验也发现，维生素C治疗组补液量较对照组下降了45％。维生素C除减少复苏液体量外，其他临床疗效并不明显，但它不