急性心力衰竭的无创正压通气策略詹庆元

急性心力衰竭的无创正压通气策略詹庆元第1页/共33页无创正压通气治疗急性心力衰竭(AHF)AHF发生呼吸衰竭的机制无创正压通气治疗AHF的机制无创正压通气治疗AHF的临床价值与地位无创正压通气治疗AHF的应用指征和操作技术第2页/共33页AHF发生呼吸衰竭的机制换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓通气功能障碍肺顺应性下降呼吸肌氧供下降氧耗增加第3页/共33页AHF发生呼吸衰竭的机制轻度AHFI型呼吸衰竭重度AHFII型呼吸衰竭第4页/共33页无创正压通气治疗AHF的机制改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗第5页/共33页ChaddaK,etal.CritCareMed,2002,30:2457–2461第6页/共33页第7页/共33页无创正压通气治疗AHF的机制降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压第8页/共33页无创正压通气治疗AHF降低心脏前负荷降低心脏后负荷改善心脏工作环境：氧合及通气改善为吗啡、安定等药物的使用保驾第9页/共33页改善呼吸-循环功能改善氧输送（DO2）改善组织氧合避免气管插管、降低病死率？无创正压通气治疗AHF第10页/共33页MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.第11页/共33页LieschingT,etal.Chest,2003,124;699-713.第12页/共33页无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位NieminenMS,etal.EurHeartJ,2005,26(4):384-416第13页/共33页MwbazaaA,etal.CritCareMed,2008,36:S129–S139第14页/共33页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第15页/共33页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第16页/共33页主要临床转归第17页/共33页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第18页/共33页GrayA,etal.NEnglJMed,2008,359:142-151.第19页/共33页对生理学指标的影响第20页/共33页无创正压通气治疗AHF目标缓解症状改善生理学指标：呼吸、循环降低气管插管率降低病死率：手段很少无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!第21页/共33页第22页/共33页无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证

明显血容量不足或伴有休克严重右心衰神志障碍/不能合作气道分泌物多或自主排痰障碍严重上消化道出血存在急性面颌或上呼吸道损伤严重副鼻窦炎和中耳炎第23页/共33页无创正压通气治疗AHF指证：应用时机无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机第24页/共33页MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.BiPAPORCPAP第25页/共33页NPPV模式的选择—CPAP/BiPAP

两者无疗效、安全性的差异推荐CPAP为一线选择装配简单、便宜，易于操作对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP改善通气MehtaS,etal.RespirCare,2009,54(2):186–195.第26页/共33页无创正压通气参数的设置FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO2＞95%CPAP/EPAP：一般5-10cmH2O氧合状况HR，BP肺部啰音：改善后应及时下调IPAP：一般10-20cmH2O根据病人舒适程度调整到最大耐受水平观察患者呼吸形式第27页/共33页无创正压通气治疗AHF的其他操作技术呼吸机选择ICU呼吸机VS便携式无创呼吸机面罩虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩地点、人员配备ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后温化湿化装置良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好第28页/共33页无创正压通气与有创正压通气的切换

无创通气可试用和早期应用短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气氧合/通气状态血流动力学状态意识状态第29页/共33页有创机械通气治疗AHF无创通气禁忌患者通气效果确切气道保护可选择早期拔管，以NPPV序贯撤机药物治疗AHF吗啡的使用：密切观察下使用第30页/共33页小结无创正压通气应为AHF的一线治疗手段CPAP和BiPAP在有效性或安全性上无差别BiPAP首选于存