骨筋膜室综合征的老年患者麻醉选择病例讨论

骨筋膜室综合征的老年患者麻醉选择病例讨论骨筋膜室综合征的老年患者麻醉选择病例讨论骨筋膜室综合征的老年患者麻醉选择病例讨论骨筋膜室综合征的老年患者麻醉选择病例讨论患者，男，69岁，体质量55kg，12h前因“肾功能衰竭”行透析治疗时发生动静脉瘘，出现左前臂肿胀、难过、皮肤青紫，自服大量中药成份止痛药（详细不祥）并加压治疗后无显然缓解急诊住院。既往史：50余年前因“疝气”行手术治疗；2005年诊疗“肾功能衰竭”，行药物治疗，2010年药物治疗收效欠佳，行左前臂动静脉吻合瘘赏赐透析治疗到此刻；高血压病史10年，未规律服用降压药，血压控制差；否定心脑血管病史、糖尿病史，否定肝炎、结核、疟疾病史，否定药物过敏史，对酒精过敏，表现为全身皮疹、心悸。实验室检查：肝功能：AST12U/L，CK47.0U/L，CK-MB15U/L，LDH199U/L，HBDH170U/L，LD149U/L，TMA78.00U/mL；肾功能及电解质：K+5.61mmol/L，P+2.36mmol/L，UREA17.40mmol/L，CREA740μmol/L，GLU10.30mmol/L；凝血检查：PT11.2s，PT%135%，INR0.85，APTT28.30s，TT13.9s，FIBg/L3.33g/L，D-D0.74mg/L；血常例检查：Hb8.9g/L，余未见显然异样。心电图示：窦性心律；ST-T异样；部分导联ST段凹面向上样抬高。胸部X片：典型“靴形心”。本例患者未行心脏彩超检查。患者入室，呈浮躁状，主诉左前臂难过显然并伴有不自主迅速颤动，此时患者吐大量粘稠液体（患者自诉为镇痛药）；监测ECG、BP并吸氧，HR70次/min，BP194/95mmHg，开放外周静脉，局麻下右桡动脉穿刺置管术，ABP215/110mmHg；查体：患者急性相貌，表情伤心，自主体位，神志清楚，左上臂下段至指端重度肿胀，从前臂中、上段掌侧特别显然，散在散布多个大小不等张力性水泡，最大概3cm×3cm，左手皮肤呈暗紫色，大量散在淤血点；左前臂多处皮肤切口瘢痕，皮肤张力较高，紧绷状，触痛显然、皮温较健侧显然偏低，腕关节及左手各关节活动显然受限，屈肘功能轻度受限，余未见显然异样。与患者家眷积极交流病情，说明全身麻醉与神经阻滞利害，家眷表示理解并积极配合；采用0.5%罗哌卡因和1%利多卡因20mL（1%罗哌卡因10mL和2%利多卡因10mL，共20mL）在超声引导下行腋路臂丛神经阻滞，收效完满，行左前臂骨筋膜室综合征切开减压术，围术期赏赐1μg/（kg·min）硝酸甘油赏赐扩冠、降压，术中生命体征平稳，HR70次/min，ABP180/75mmHg左右，手术历时1h，术毕患者神志清楚，相貌自然，生命体征较平稳，过床后又吐出中量粘稠液体，实时赏赐吸引；考虑患者高龄、高血压极高危、肾功能衰竭，外科医生要求转入ICU前进一步透析治疗；2d后转入一般病房，3d后顺利出院。讨论本例患者不论行全身麻醉或神经阻滞都存在较暴风险：患者术前服用大量中药成份止痛药，并有显然呕吐物，全麻后反流误吸风险较大；患者因左前臂难过伴有不自主迅速颤动，不能够配合摆穿刺体位，行臂丛神经阻滞穿破动脉或肺组织可能性较大，对骨筋膜室综合征造成“恶性循环”。超声引导下臂丛神经阻滞可从腋路、肌间沟、锁骨上、锁骨下入路。腋路水平的臂丛地点表浅，在上臂近端前内侧皮下1cm处，探头平行于手臂短轴，近胸大肌远端，腋动脉周围有臂丛4个分支中的3个：正中神经（动脉的上外侧）、尺神经（动脉的上内侧）和桡神经（动脉的后外侧或内侧），第4个即肌皮神经，平常位于肱二头肌与喙肱肌之间的筋膜内；肌间沟水平的臂丛位于颈动脉的外侧，前中斜角肌，探头横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨上3~4cm；在臂丛的浅层可见椎前筋膜、颈前丛和胸锁乳突肌；锁骨上水平的臂丛周边锁骨下动脉的外侧方，探头横向放置在锁骨中点上方，向尾侧倾斜探头，可看见动脉外侧方的一簇低回声椭圆形构造；锁骨下水平的臂丛地点比较深且进针角度较大，探头放置锁骨下近失状位、喙突内侧，臂丛在腋动脉周围，锁骨和胸小肌下方，腋动脉周围是臂丛的3个束：外侧束、后束和内侧束。超声引导下可在臂丛周围多点注射，降低了对局麻药用量的依靠；多点等量注射局麻药也可能减少阻滞所需的局麻药总量。应用超声引导进行神经阻滞时若是出现收效不完满，还能够进行重复阻滞；穿破大血管和损害神经的风险也降低了，在临床工作中获得实行、普及。因腋路臂丛神经阻滞对照其他几种臂丛神经阻滞方法简单，并发症的发生风险更低，联合本例患者病情分析，有较严重的归并症（高血压、肾功衰竭），选择行超声引导下腋路臂丛神经阻滞，减少对患者“生理”状态的影响，围术期赏赐降压、扩冠、适合补液，缩短了患者住院日，降低住院花销，加速患者术后迅速痊愈。患者在术后因体位改动再次呕出中量粘稠液体，但术前并没有行胃肠减压，围术期也未赏赐缩短幽门括约肌药物，这是本病例做的不足之处。随着社会人口的老龄化，近似病例逐年增加，外科对我们提出了挑战，特别是关于高龄患者、有多种严重归并症患者麻醉方式的选