异常产程的识别及处理

难产的识别及处理张晓红北京大学人民医院产科1000441现在是1页\一共有71页\编辑于星期二倡导自然分娩

促进阴道分娩，降低剖宫产率阴道分娩管理的难度

产程发动时间不可控---------夜长梦多

产程时间长（11-12小时）----交接班、不同班次处理产程风格不同

产程管理-----------------------何时该回头

任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产后出血的能力2现在是2页\一共有71页\编辑于星期二我们该做什么？孕期管理、控制胎儿体重提高产程管理水平

警惕难产

识别难产

处理和转化难产提高阴道助产水平提高新生儿复苏水平提高产后出血处理水平

3现在是3页\一共有71页\编辑于星期二分娩要素临产前评估产道胎儿临产后评估产力精神心理产道胎儿4现在是4页\一共有71页\编辑于星期二分娩要素产道：骨盆不可改变，难以准确估量胎儿：大小可控（孕期管理）

胎产式孕期有可能纠正

胎方位产程中可以变化产力：可以调整及改变

受头盆影响受体力、心理的影响药物影响精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧信心、支持5现在是5页\一共有71页\编辑于星期二要打有准备的仗：骨盆评估入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状径米氏菱形窝骶骨曲度和翘度骨盆倾斜度值得重视6现在是6页\一共有71页\编辑于星期二7

体态

身高（<145cm)、步态有无脊柱及关节畸形米氏菱形窝是否对称尖腹或悬垂腹等骨盆测量发现狭窄骨盆米氏菱形窝9.4×10.5cm非对称佝偻病骨盆扁平骨盆正常骨盆现在是7页\一共有71页\编辑于星期二8上下径线反映骶骨长度横径+1cm=中骨盆横径

(坐骨棘间径)现在是8页\一共有71页\编辑于星期二直型浅弧中弧深弧上凸钩型7.33%15.33%女性

多为扁平22%10%多为猿型10.33%多为扁平33%骶骨曲度

长度9.9cm11.4cm10.2cm9现在是9页\一共有71页\编辑于星期二10骶骨节数

正常5节66%；

6节次之腰椎骶化17.7%

尾椎骶化14%4节第一骶椎腰化

7-8节第二及第三尾椎骶化现在是10页\一共有71页\编辑于星期二11骶骨翘度

（一）骶骨上下端连线与垂直线角度正常：40-49度占48%

正常40度-49度48%现在是11页\一共有71页\编辑于星期二12骶骨翘度（二）

过小<40度34%<40度：翘度过小占34%翘度越小前后径越短

现在是12页\一共有71页\编辑于星期二13过大≥50度18%骶骨翘度（三）骶骨翘度过大≥50度占18%骶骨翘度越大骨盆前后径越长骶骨翘度过大

骶岬前突,入口前后径变短

现在是13页\一共有71页\编辑于星期二14骨盆倾斜度（一）平卧时：

入口平面与垂直面夹角非孕时：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：倾斜度过大现在是14页\一共有71页\编辑于星期二15骨盆倾斜度（二）倾斜度过大≥70度*阻碍儿头入盆难产*产力方向改变产轴向下、后

严重会阴裂伤现在是15页\一共有71页\编辑于星期二16骨盆倾斜度（三）

骨盆倾斜度增大临床表现

悬垂腹背部腰骶交界处向内深陷，骶骨上翘，平卧硬床时，手拳可从腰部通过。假骑跨现象平卧时，耻骨联合下降1-2cm,更接近产床现在是16页\一共有71页\编辑于星期二17现在是17页\一共有71页\编辑于星期二18骨盆倾斜度（五）倾斜度过小<50度

剖宫产多见驼背、胸廓脊柱后突畸形现在是18页\一共有71页\编辑于星期二19跨耻征检查阴性阳性头盆相称头盆可能不称头盆不称检查头盆相称程度现在是19页\一共有71页\编辑于星期二20产道Birthcanal*骨产道*真骨盆(truepelvis)

三个平面入口、中骨盆、出口平面描述：径线、形态*假骨盆(falsepelvis)

软产道

阴道(vagina)、宫颈(cervix)

子宫下段(lowsegmentofuterine)现在是20页\一共有71页\编辑于星期二正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后径狭窄

横径狭窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型21现在是21页\一共有71页\编辑于星期二Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4种纯型骨盆

10种混合型骨盆4种纯型骨盆10种混合型骨盆22现在是22页\一共有71页\编辑于星期二要打有准备的仗：骨盆评估女性骨盆：最适宜分娩，胎儿枕前位/枕横位入盆扁平骨盆：入口前后径短，枕横位入盆，类人猿骨盆：横径均小，枕后位入盆，持续枕后位，男性骨盆：枕横位/枕后位入盆，中骨盆前后径及横径均短，不利于胎头旋转及下降23现在是23页\一共有71页\编辑于星期二24胎儿Fetus

儿头径线

diametersoffetalhead

胎产式Fetallie

胎方位Fetalposition

胎儿畸形malformations现在是24页\一共有71页\编辑于星期二2513.39.511.3儿头前后径现在是25页\一共有71页\编辑于星期二269.3儿头横经现在是26页\一共有71页\编辑于星期二27*胎儿大小估计

B超

BPD≥8.7cmFL≥6.9cmFW>2500gBPD≥9.6cm FL≥7.6cm80%FW>3500gFW=BPDcmx900-5200

误差±250g现在是27页\一共有71页\编辑于星期二28宫高,腹围:FW=宫高cmx腹围cm±250g

宫高cm+腹围cm≥14080%≥4000g

宫高cm+腹围cm≥135BPD+FL≥17

巨大儿可能大现在是28页\一共有71页\编辑于星期二29

产前头盆关系的评估

头盆评分

于产前评定骨盆与胎儿大小两项评分

现在是29页\一共有71页\编辑于星期二30骨盆骶耻DCTO+后矢出口评分大小外径状径前后径>正常>19.5>13.5>9>18>126正常18.5-19.512-13.58-915.5-18

11-125临界1811.57.51510.54轻度窄17.511714103中度窄1710.56.5139.52重度窄16.51061291骨盆评分现在是30页\一共有71页\编辑于星期二31

胎儿体重(g)BPD(cm)评分

2500±250 <9.243000±250 9.2-9.333500±250 9.4-9.524000±250 >=9.61胎儿评分

两项评分≥8分头盆相称

6-7分轻微不称试产≥5分严重不称剖宫产现在是31页\一共有71页\编辑于星期二32

枕前位3 强3

枕横位2 中2

枕后位1 弱1

高直位0

面位0胎方位 评分

产力评分

四项评分≥13分正常≥10分试产

<10分难产率增加多需剖宫产现在是32页\一共有71页\编辑于星期二33骨盆入口平面评估入口前后径

=骶耻外径-1/2右桡骨头周径入口前后径―BPD>1.5cm相称

1―1.5cm多数相称

0.5―1cm试产,不称发生率↑

0―0.5cm多数不相称现在是33页\一共有71页\编辑于星期二骨盆测量一定准确吗？胎儿大小估计一定准确吗？信息获得越多，担心越多，不敢试产建议：充分评估，警惕难产，但给予充分试产机会34现在是34页\一共有71页\编辑于星期二35衔接Engagement下降descent俯曲flexion内旋转internalrotation仰伸extension复位及外旋转

restitution，externalrotation

分娩机转

mechanismoflabor

现在是35页\一共有71页\编辑于星期二3611cm13cm12.75cm9.511.313.3正常衔接儿头枕额径在骨盆入口平面横（斜）径枕前(*横、*后）位现在是36页\一共有71页\编辑于星期二37

异常衔接1

（高直）与前后径衔接高直位高直前位:胎儿小、产力好，有可能从阴道分娩！

高直后位不能阴道分娩

剖宫产现在是37页\一共有71页\编辑于星期二38

儿头极度仰伸

面先露

颏前位有阴道分娩可能持续性颏后位不能阴道分娩异常衔接2现在是38页\一共有71页\编辑于星期二39异常衔接3

（倾势不均）

前顶骨入盆前不均倾

前不均倾一旦确诊剖宫产现在是39页\一共有71页\编辑于星期二40异常衔接3

后顶骨入盆后不均倾

后不均倾有阴道分娩可能现在是40页\一共有71页\编辑于星期二41

中骨盆平面各径线横径10cm

前后径

11.5cm

11.311.39.59.31312.7511入口平面现在是41页\一共有71页\编辑于星期二42

下降descent受阻

俯屈flexion受阻俯屈flexion枕额径枕下前囟径

11.3cm9.5cm异常：高直位(前、后）

胎头俯屈flexion

11.39.5现在是42页\一共有71页\编辑于星期二43内旋转

儿头前后径（9.5cm)

适应中骨盆平面前后径(11.5cm)

胎头内旋转internalrotation45度枕前位

向前旋转45度枕横（后）位

向前旋转90（135）度异常：持续性枕横（后）位现在是43页\一共有71页\编辑于星期二44胎方位的变化产力识别难产产程观察现在是44页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：母儿临床表现胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不均倾产妇消耗疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗肠胀气、尿储留电解质紊乱、酮症、酸中毒宫颈水肿感染产程停滞45现在是45页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：母儿临床表现胎儿宫内窘迫胎头下降停滞阴道检查：骨缝重叠

产瘤形成

胎儿骨质

胎方位异常46现在是46页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：正常产程图潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张3cm。

平均2-3h扩张1cm

约需8h活跃期：宫口扩张3-10cm

加速期3-4cm1.5h

最大加速期4-9cm2h

减速期9-10cm0.5h第二产程：宫口开全至胎儿娩出1h47现在是47页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：正常产程图宫颈扩张儿头下降潜伏期规律宫缩至3cm8h潜伏期活跃期加速期3-4cm1.5h最大加速期4-9cm2h加速期0.86cm/h减速期9-10cm0.5h急速下降期第二产程10cm至胎儿娩出1h48现在是48页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：正常产程图警戒线：宫口开大3cm时间后4h为预期宫口开全的时间，两者连线为警戒线。处理线：警戒线后4h处再做一条与警戒线平行的线两条线之间区域：警惕难产越过处理线：积极处理难产49现在是49页\一共有71页\编辑于星期二50LatentphaseActivephaseIIIstage

产程图

partogram先露下降程度cm宫颈扩张程度cm胎头下降曲线潜伏期活跃期加速阶段最大倾斜阶段减速阶段第二产程小时现在是50页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：异常产程图潜伏期延长：初产妇16h，经产妇8h活跃期延长：初产妇8h，经产妇4h

宫颈扩张速度﹤1cm/h活跃期停滞：2h第二产程延长：初产妇2h，经产妇1h总产程延长：超过24h51现在是51页\一共有71页\编辑于星期二异常产程的识别：几个问题潜伏期从何时开始？

规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降

主观性

回顾性

需动态观察活跃期从何时开始？肛查还是阴道检查？

肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况更为准确

阴道检查更易学，但儿头下降情况判断受影响52现在是52页\一共有71页\编辑于星期二53

产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr168 2½停滞hr-21-处理hr84130’方法休息一查内诊手取难产?二破<S+3剖防出血三点滴异常产程时限及处理现在是53页\一共有71页\编辑于星期二54活跃期异常的表现

宫颈扩张异常

4小时仍未开全；

迟缓：初产妇＜1.2cm/h

经产妇＜1.5cm/h停滞:2小时不再扩张；

先露下降异常

(加速期下降0.86cm/h

急速期下降>1cm/h)

宫口开大>6cm第二产程延缓：初产妇先露下降＜1cm/h

经产妇先露下降＜2cm/h停滞：宫口开大>6cm

初产妇>1小时；经产妇>半小时先露下降无进展。现在是54页\一共有71页\编辑于星期二55难产的结果占初次剖宫产指征的50%美国总体剖宫产率

1980年代攀升显著

1988年达高峰1996年1998年

24.7%20.7%14.6%

再次剖宫产89年96年

18.9%28.3%全民健康目标：97年2010年初次17.8%15.5%

再次71%63%现在是55页\一共有71页\编辑于星期二56

潜伏期异常的处理4小时PV：现在是56页\一共有71页\编辑于星期二57

宫缩乏力处理公式

潜伏期产妇疲劳酌情休息

哌替啶

100mgim

假宫缩宫缩消失,等待高张宫缩调整后观察现在是57页\一共有71页\编辑于星期二58以补液和镇静作为治疗基础：

85%进入活跃期；

10%宫缩停滞；

5%仍不规律宫缩需要应用催产素现在是58页\一共有71页\编辑于星期二59

休息4小时后内诊

一查

*查骨盆：*查胎头:儿头变形,颅骨重叠

头盆不称剖宫产查胎方位:枕横(后)位

手转儿头或侧卧位高直后、前不均倾

剖宫产查儿头高低位置；

现在是59页\一共有71页\编辑于星期二60*查宫颈：宫颈水肿

1%普鲁卡因（利多卡因）10-20ml+阿托品1mg宫颈多点封闭头盆相称

二破:人工破水现在是60页\一共有71页\编辑于星期二61人工破膜促使儿头下降，更充分压迫宫颈了解羊水形状现在是61页\一共有71页\编辑于星期二62

三点滴

观察30’,产力差时加用缩宫素点滴

有效宫缩2-4°

自娩

助产经处理宫口扩张未达1.2c