急性肺栓塞的心电图改变王炳乾

引言

急性肺栓塞（APE）近年受到人们的高度重视，但漏诊率高。近年虽有各种检查手段不断推出，ECG由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。现在是1页\一共有27页\编辑于星期三主要内容1、定义2、病理生理与心电图3、急性肺栓塞的心电图改变现在是2页\一共有27页\编辑于星期三

一、定义

急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的急性肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。现在是3页\一共有27页\编辑于星期三二、病理生理与心电图现在是4页\一共有27页\编辑于星期三病理生理与心电图急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是栓子堵塞肺动脉所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础疾病及神经激素的变化的不同，其所产生的病理生理学、血流动力学改变亦千变万化，小到无任何改变，大至全肺无血流，无心输出血致病人猝死，因此其心电图变化亦随之多样化。现在是5页\一共有27页\编辑于星期三病理生理与心电图1、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻--右心室右心房压力增高、扩张—ECG出现右室负荷增加、右室增大、右房压力增加、右房增大的表现。2、右心室扩张、容积变大—左室相对受压肺血流受阻—右心输出量下降——左室心输出量下降—血压下降、休克—冠状动脉灌注压下降—心肌缺血—心电图缺血性改变。右室扩张、压力升高—主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降—挤压右冠状动脉及右室灌注压下降—右室心内膜下灌注下降—ECG下壁、右室缺血性改变3.儿茶酚胺或组胺、内皮素升高——冠脉收缩——心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血——ECG缺血性改变左室舒张末容量下降现在是6页\一共有27页\编辑于星期三三、急性肺栓塞的心电图改变现在是7页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变

由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血流动力学改变关系密切，因此其ECG改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性肺栓塞的ECG改变多达30几种现在是8页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变

1、胸前导联T波倒置这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，据许多临床研究分析其发生率高于SⅠQⅢTⅢ。V1V2V3V4V5V6现在是9页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变胸前导联T波倒置的特点⑴发生的导联:V1-V4最常见,Ⅲ常并存⑵时间：多在急性肺栓塞后1-2h内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，(3)持续时间依病情而定，病情好转，T波倒置恢复越早。现在是10页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变胸前导联T波倒置的特点⑶形态：T波尖锐对称性倒置深度可达1.7mv。⑷导联出现的顺序：依次为TV1-TV2-TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1。溶栓后T波倒置在1-7天达高峰（可能机制为心肌的复记忆），11-49天逐渐恢复正常。现在是11页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变

临床意义胸导出现T波倒置多见于较大的肺栓塞。当胸痛的病人新出现胸导T倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。T波倒置是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的ECG指标现在是12页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变急性非ST抬高性心梗的鉴别，应密切结合临床表现，其ECG区别在于1.T波倒置的深度急性肺栓塞为TV2、TV3>TV4，而前壁AMI相反TV2、TV3<TV4。2.急性肺栓塞较常见TV1-V3与TⅢ同时倒置，而前壁AMI较少见。现在是13页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞胸导T波倒置现在是14页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变

2.SⅠQⅢTⅢ这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性肺栓塞的ECG改变。其实不然，据统计仅有15-30%左右的病人出现此种典型的ECG改变。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。现在是15页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变特点⑴SⅠQⅢTⅢ出现的形式:应认识到急性肺栓塞时SⅠQⅢTⅢ并不都同时出现而常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现。①I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、AVLS波深度>1.5mm或R/S>1。②Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波。Q不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）。③TⅢ新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大。④常有电轴右偏⑵．出现的时间：SⅠQⅢTⅢ出现较早但晚于胸导T波改变而早于右束支阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14天内消失。现在是16页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变ⅡⅢⅠ双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞TⅢ

右肺动脉干及右下肺动脉栓塞SⅠQⅢTⅢ。现在是17页\一共有27页\编辑于星期三SⅠQⅢTⅢ现在是18页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变3、完全性或不完全性RBBB：完全性或不完全性RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞特点：⑴出现时间：晚于SⅠQⅢTⅢ。⑵发生率：据报告肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）。⑶意义：发生时提示肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。现在是19页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变4、aVR导联R波增高：特点⑴aVR导联R波振幅增高。⑵出现的频率：小样本分析其高达90%⑶临床意义：aVR导联R波振幅增高与其他导联的相比所受的干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。现在是20页\一共有27页\编辑于星期三aVR导联R波增高右肺动脉干及右下肺动脉栓塞

①SⅠQⅢTⅢ；②AVR导联R波增高；③胸导ST段轻度压低T波倒置现在是21页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变5.ST段改变：特点：⑴出现的导联：ST改变多见于ⅡⅢaVF及V1-V4导联（，亦可见于V4R-V6R。⑵形态改变：ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mv，多与SⅠQⅢTⅢ并存。胸导ST段抬高在心电图上较难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标及病史、急诊超声快速识别右心负荷有助鉴别。现在是22页\一共有27页\编辑于星期三右肺动脉干及右下肺动脉栓塞①SⅠQⅢTⅢ。②AVR导联R波增高③胸导ST段轻度压低急性肺栓塞的心电图改变现在是23页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变6.肺性P波：肺性P波较少见，约2-30%，可能提示大块栓塞。7、心律失常：由于急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调造成低氧、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速、房性心律失常非常常见。⑴窦性心动过速:窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在100-125次/分⑵.房性心律失常：房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性，随病情好转消失8、其他心电图改变：V1导联呈QR或Qr型、右胸导联V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。现在是24页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心电图改变男性、38岁CT:双肺动脉栓塞上图为频速型房颤下图见CRBBB高尖P波现在是25页\一共有27页\编辑于星期三急性肺栓塞的心