医学文献评阅

医学文献医学文献(MedicalLiterature)是医学知识和思想借以保存、记录、交流和传播的一切著作的统称。医学文献汇聚着医学工作者的劳动成果,记录和积累着无数珍贵的事实、理论、意见、定义、启示、科学构思和假说,介绍成功或失败的经验教训和方法。第一页，共66页。主要内容阅读医学文献的重要性医学文献的种类及其特点阅读医学文献的方法医学文献的评价原则第二页，共66页。阅读医学文献的重要性

阅读医学文献至少可给医学工作者带来以下益处：采用利多弊少的新方法、新措施；了解疾病或某些功能障碍的因果关系，了解新的诊断试验掌握更多有关病人所患疾病的特征、临床经过及其预后的新知识疾病机制的新理论第三页，共66页。了解对各种医疗保健服务工作的要求、质量评估及经济分析，了解本专业及相关学科的科研新进展、新动向，了解其他医务工作者处理问题的经验教训，启发思考第四页，共66页。医学文献种类及其特点第五页，共66页。医学文献的分类按内容、结构和性质分类按载体的不同分类按出版形态的分类第六页，共66页。一次文献是原始文献，是作者根据自己的工作和研究成果而写成的文章。期刊论文二次文献是对一次文献进行收集、分析、整理并按一定的规则加以编排，供读者检索一次文献之用的文献。目录、索引三次文献是在利用二次文献的基础上，对一次文献阅读、分析、归纳、整理和推理，选择具有实质意义的文献，进行系统的整理和推理、概括、论述，对原始文献进行重新组织和加工，可供人们了解某学科新进展、新动向等的文献。综述、进展零次文献是形成一次文献之前的信息，未经记录和没有正式发表的手稿、书信、笔记等

第七页，共66页。印刷型缩微型视听型机读型按载体不同分类第八页，共66页。按出版形态分类教科书参考书、专著及专题论著杂志(期刊、专刊、学报)文摘、进展学术会议论文(摘要)汇编简报第九页，共66页。教科书

一般由学术造诣较高的学者参加编写。在我国医学专业教科书系由医学教育主管部门委托全国知名学者专家担任教科书主编，再由主编负责聘请副主编及编写人员编写，供医学院校作教材使用。因此，教科书不仅具有学术上的权威性，而且也具有行政上的权威性。教科书取材比较严谨，具有较强的系统性和逻辑性，基本概念清楚，但是，它的出版周期较长，因此，对于学科新进展反映不够。第十页，共66页。参考书、专著及专题论著

它内容丰富，学科专业性较强，但是取材的水平取决于编写人员的学术评价能力。由于参考书大多不像教科书那样反复推敲，集体讨论修改，而多采取编写人员责任制，因而严谨性不足。出版周期也较长，不能及时反映学科的新进展。第十一页，共66页。杂志(期刊、专刊、学报）

其水平高低取决于编辑室、编辑部及编委会成员的学术水平。一般情况下，由全国性学会主办的刊物，较地方性学会主办的刊物水平要高些，向全国性学会刊物投寄稿件的数量和质量也较高。学报则依主办学校的学术水平与编辑部编委会成员的学术造诣来决定其办刊水平。杂志除考虑登出高质量水平研究成果外，也要考虑读者的水平，登出一些临床应用研究文章。学报则基本上应反映主办学校的学术水平，较少考虑社会上广大读者的需要。第十二页，共66页。杂志栏目分类及特点第十三页，共66页。杂志栏目分类论著个案报告临床讨论临床病理讨论综述讲座经验介绍读者来信特殊信息编者述评第十四页，共66页。论著

又名论文原著，是科研成果，其价值高于学术会议交流论文。因为它是经过杂志编辑部和编委反复审查，对于其中选题较好，质量较高经修改后，合乎要求才被发表。论著体现一项科研的全过程，包括研究该课题的目的、假设、该项研究的历史、现状、设计方案、病例来源，诊断标准，纳入及排除标准，观察方法及观察指标的标准，数据的统计学处理，分析，讨论，结论和论文摘要，关键词等。读者可以从中学习如何开展类似或有关课题的研究。第十五页，共66页。

个案报告

在杂志上发表的个案报告都是具有一定的特点的。或为稀有病案，或为罕见的临床特点，或为新开展的难度极大的手术，或为从死亡边沿抢救存活恢复健康的病例。第十六页，共66页。临床讨论

都是疑难病案，经临床实践证实者，从中可学习好的临床思维方法，吸取旁人误诊教训。第十七页，共66页。临床病理讨论

和临床讨论相似，但病人已死，具有尸检结果证实临床诊断的正误。讨论中，临床医师与病理科医师共同探讨其临床过程与疾病病理的联系，探讨死因，有时会有激烈争辩。对读者有很大教益。第十八页，共66页。综述

是对某一专题一段时期以来研究成果的综合叙述，材料较全面，系统性、逻辑性较强，对重点问题阐述较深入。从某种意义上说，综述是对若干论著，通过加工出现的新产品。第十九页，共66页。讲座

和综述相似，也要反映有关某一问题的进展。但讲座有时还要包括与临床有关的基础知识，因而系统性更强。而且还可以包括讲座撰写者个人的经验和体会，也可以包括撰写者对所收集文献质量的评论性分析，因而更能反映出撰写者的学术造诣。但讲座内容本身不是科研成果。如果说综述是综合加工的新产品，则讲座是对于新产品的精雕细刻使之更为完美的产品。第二十页，共66页。经验介绍

多属于技术性的经验介绍。一般为回顾性个人经验总结。临床经验介绍也可涉及病例，但对病例无详细全面介绍。只是由著者在举例时涉及具体病例中的某一点或某个部分而已。不过经验介绍往往涉及临床思维方法，也很有启发性，可供借鉴。第二十一页，共66页。读者来信

多属于对该杂志不久前所登载文献，主要是论著的反馈性意见。多数为批评或质疑意见，有的还附有自己的科研资料用以支持或反对前文的观点。“当局者迷，旁观者清”，读者如具有相当鉴别能力，又敢于发表不同意见，杂志社也比较开明，愿意开辟“读者来信”栏目，展开学术讨论，不去压制对本刊论著尤其是学术界权威的论著的批评意见，这样的“读者来信”是很有启迪性的，是深受读者欢迎的。该栏也刊登论著著者的回信，如同意接受或提出反批评及其理由。第二十二页，共66页。编者述评

是编辑部邀请专家对本期即将发表的文章(一般不只一篇，而是有近似内容的二三篇)的综合性评述，着重在选题的重要性以及有关该课题的学术动态，肯定刊登文章将起的作用，指出进一步研究方向。具有一定的指导性、权威性。第二十三页，共66页。文摘、进展

文摘以文章短小精悍，以数量取胜进展则综述性资料较多，材料介绍全面且深入。第二十四页，共66页。学术会议论文(摘要)汇编

因参加学术会议的论文必须是未经刊物发表的，故材料新颖，很有启发性。但是，被筹委会选中参加交流的论文虽然具有一定的先进性、新颖性，该论文(或摘要)本身还只能说是“初级产品”，未经过会议上讨论，更未经过修改，因而不论设计、选材、测量、统计处理、分析乃至结论上还可能存在这样那样的问题。在学习这些材料时要特别注意评价。第二十五页，共66页。简报

一般属于信息交流性质，但对扩大读者知识面，也起一定作用。有时，读者可从中得到启发而选中开展较高质量的研究。第二十六页，共66页。阅读医学文献的方法浏览性阅读选择性阅读精读第二十七页，共66页。浏览性阅读浏览性阅读适合利用零散的小块时间去图书馆浏览或翻阅新的近期杂志，多属于粗读形式。浏览性阅读过程如下。

看题目

看摘要看可行性

第二十八页，共66页。选择性阅读由于工作实践的需要，医学科技工作者常常需带着有关问题有目的、有针对性的选择相关文献阅读，怎样才能查找到这些相关文献呢？可供查阅的文献种类较多，如教科书、参考书、会议论文汇编等，但最主要的途径还是通过各种索引和参考文献查找所需文献。查到文献后，需要了解的是该文是否满足自己工作实际的要求，是否值得从头到尾阅读，如何阅读。第二十九页，共66页。医学文献中常见错误刊物上发表的医学文献并非都是正确的，可能出现各种错误。这些错误可能是明显的，但多数是隐蔽的，因此，阅读有关文献时，应采取科学的、批判的态度。第三十页，共66页。医学文献的评价原则评价医学文献的目的一是进行科学探索、取长补短、相互学习、共同提高二是获取真实可靠的科学信息，用于指导医疗、科研和教学工作。科学的评价方法是达到上述目的的必要保证。第三十一页，共66页。医学文献的评价原则研究目的和假说研究设计观察

测量资料收集分析结论

第三十二页，共66页。研究目的和假说

这是属于选题和立题的范围。选题的来源可以是从临床观察所遇到的问题，也可以是从文献资料启发获得的思路；立题一定要具体、明确，要以问题为基础，并对解决此问题提出假设；整个科研过程就是论证所提出的假设。研究的目的或要解答的问题是什么？研究者打算将研究结果应用于什么人群（目标人群）?第三十三页，共66页。

研究设计

根据不同性质的临床研究课题及各种科研设计方案的科学性和可行性来选择相应的设计方案各种研究设计方案的论证强度各不相同，如病因和危险因素研究，根据论证强度排列，最强是随机对照试验，依次为前瞻性队列研究、回顾性队列研究、病例对照研究、横断面调查，描述性研究论证强度最弱。各种设计方案都有一定的局限性和优缺点，要根据课题选择最合适的科研设计方案。第三十四页，共66页。设计基本要点①根据研究目的，选择恰当的受试对象。纳入研究的受试者诊断必须确定，要具有代表性。②设置合理的对照，有比较才能鉴别，临床研究大部分均通过对比研究来进行，选定能说明问题的对照组十分重要。③分组与抽样均应尽可能采用随机化的方法以保证其均衡性与代表性。第三十五页，共66页。④试验因素要明确、标准化与量化，并尽可能简单化以避免发生污染与干扰。⑤选定适当的设计方案。原则是既要力求具有较高的论证强度，又要切实可行，要结合具体情况而定。⑥评定指标与标准要求客观、可靠、量化。一般尽可能用不受主观因素影响的硬指标，并制定措施，保证从始至终，不管任何人执行均统一不变。第三十六页，共66页。⑦科学估计合适的样本数量，以能达到研究目的为准，防止因样本太少，得不到应有结论；或者样本过大造成人力物力的浪费与延长研究周期。⑧选择正确的收集、整理与分析数据的方法，制定必要的统计表格。⑨注意预防与控制机遇、偏倚、混杂与交互作用所造成的误差。力争用盲法处理并争取受试者有良好的依从性。第三十七页，共66页。

观察

所用术语，包括诊断指标、测量标志和转归标志是否明确？分组方法或对全部研究对象的测量方法与研究目的是否相符？是否存在测量偏倚？如有，作了些什么处理？观察方法是否可靠？重复性如何？第三十八页，共66页。测量

所谓测量是指用定量的方法来衡量医学科研中所发生的各种问题与现象，主要包括：疾病发生频数与分布的测量即各种率与比；症状与体征、分布规律及其变化；疾病对躯体、精神、经济及社会带来的影响；疾病带来的费用消耗及如何提高临床工作的经济效能（efficacy）、效果（effectiveness）和效率（efficiency）等问题。第三十九页，共66页。测量的主要问题是指标的选择，即选择适当的指标以科学准确地反映出其研究结果的问题。除上述设计中所论及的问题外，还要注意：所选指标的目的性：指标的客观性：敏感度(sensitivity)与特异度(specificity)：准确性与精确性第四十页，共66页。所选指标的目的性所选用的指标必须与研究的目的有本质的联系，如对一名肝脏病病人为了反映其肝细胞损害的情况应选用ALT（GPT），反映在肝细胞合成蛋白的功能应选蛋白电泳或白蛋白/球蛋白，反映肝脏的解毒分泌功能则以BSP与ICG为宜，可根据专业知识确定。指标的高、新、尖固然重要，因能将效应表达得更深刻和精密，但有时与研究目的并不一致，就没有什么意义，反而造成浪费，要注意选择。第四十一页，共66页。指标的客观性临床数据有硬、软两种。描述人群中疾病的发生与分布的指标如死亡率、病死率、患病率及标化死亡比等，数据比较明确，属硬数据，其他如体温、各种皮疹、实验室检查的数据以及因疾病引起的费用消耗数据等，也较明确属硬数据。但有些问题，如疼痛、乏力等症状及肿瘤、烧伤病人治疗后的生存质量等则不容易用明确的数字来测量，属软数据。第四十二页，共66页。特异度

(specificity)第四十三页，共66页。准确性与精确性：准确性表示测得的结果与真实结果接近的程度，主要受系统误差的影响。精确性或可靠性则表示重复测定时，其多次结果彼此接近的程度。所选指标应兼顾这两个方面。第四十四页，共66页。资料收集处理方法及结果的表达医学研究的对象是病人，因此在收集资料时会遇到意想不到的问题。为保证研究结果的正确性，研究资料的收集必须要客观，切忌主观，为了保证资料收集的客观性，尽可能实行盲法，即收集资料者不知道研究对象的分组情况和应回答什么科研问题。数据的处理必须符合医学统计学的原理和方法。第四十五页，共66页。分析

数字是否有统计分析价值？如有，统计分析方法及解析是否正确？对统计分析是否充分考虑到其显著性差异可能是由于组间不可比？如性别、年龄结构、临床特点或其他变量的不同？第四十六页，共66页。结论

哪些结论是为结果所证明？哪些不是？结论与作者所要解答的问题是否相呼应？第四十七页，共66页。建设性建议

假如让你设计这项研究，解答所提出的问题，对其不明确处给予改进，提出切实可行的设计、观察指标、分析方法，以提供可靠的信息，解答所欲解决的问题。第四十八页，共66页。诊断性试验文献评价正确的诊断，是选择有针对性的防治措施的基础。各种诊断试验又是构成正确诊断的必备条件。为了提高诊断水平，不仅需要不断研究高水平的诊断试验供防治疾病应用，还需要对现有的诊断试验进行科学的评价，研究其特性和应用价值，以指导实际应用。第四十九页，共66页。评价诊断试验文献的原则1.是否与“金标准”进行了盲法比较？“金标准”的“纯度”如何？2.病例与对照的代表性与结论及其推广范围是否一致3.样本含量是否足够4.截断点的设置是否合理5.各种指标是否得到正确计算和解释6.是否交代了具体的操作步骤及各种误差的控制情况7.与其它试验是否进行了包括效果、副反应、费用等方面的比较？与其它试验联合的价值如何？8.临床应用范围及其价值是否作了实事求是的讨论。第五十页，共66页。一项新的诊断试验只有同金标准诊断试验进行比较才能得出正确的评价。金标准诊断试验是最可靠的、公认的诊断方法，如活组织检查、尸体解剖、手术等。由于存在病原携带者和隐性感染者，所以病原检查和免疫学试验一般不宜作为金标准试验。但是，实际工作中，对某些疾病要求用金标准诊断试验是不可行的。在这种情况下，可用下列两种方法来进行诊断：一是用公认的诊断方法，二是根据诊断试验预测相关发现的能力进行评价。

1.是否与“金标准”进行了盲法比较？“金标准”的“纯度”如何？第五十一页，共66页。2.病例与对照的代表性与结论及其推广范围是否一致

研究对象要能代表目标人群(试验对象的总体)。为此，病例应当包括该病的各种临床类型。为了保证研究对象有较好的代表性，选择研究对象时，应充分注意病例组内各临床类型间的构成比例，并尽可能的注意对照组中各病种间的构成比例，因为研究对象的代表性影响评价指标的真实性。第五十二页，共66页。

3.样本含量是否足够样本含量与下列参数有关：显著水平α值容许误差δ率的估计值两个诊断试验比较时，与这两个试验的灵敏度和特异度的差值有关。第五十三页，共66页。

4.截断点的设置是否合理诊断试验结果只分为阳性和阴性，属定性计数资料。当试验的实测结果是定量资料时，可选定一个数值(截断点)作为划分阳性和阴性的界限，把定量资料转换为计数资料。对诊断试验而言，这个截断点即正常值。该值的选择是否合理，直接影响到结果的判断和指标的计算。第五十四页，共66页。确定截断点的原则采用公认的标准权衡漏诊或误诊的后果若漏诊的后果严重，则截断点可以低一些（假定测量值的异常值是单向的，越高越不正常），以提高灵敏度，减少漏诊率；如果误诊给病人带来本不应该的创伤、痛苦和经济损失，则截断点可以定高一些，以提高特异度，减少误诊率。第五十五页，共66页。确定截断点的方法统计方法以疾病预后的严重性规定的数值ROC曲线法第五十六页，共66页。ROC曲线法ROC曲线或称受试者运算特征曲线，为另一种用构图法表达灵敏度和特异度的相互关系，它以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标，所得的曲线为ROC。一般情况下，所选截断点应尽量靠近左上角，使灵敏度和特异度均较高。利用ROC曲线，可以直观地比较几种的诊断试验。第五十七页，共66页。第五十八页，共66页。第五十九页，共