关注透析患者的血压管理

关注透析患者的血压管理1第1页，共40页，2023年，2月20日，星期三讨论内容中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护2第2页，共40页，2023年，2月20日，星期三第3页，共40页，2023年，2月20日，星期三第4页，共40页，2023年，2月20日，星期三中国透析患者的现状-心脑血管疾病是死亡之首全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病。中华肾脏病杂志.2001;17(2):77-78.51%30%16%3%5第5页，共40页，2023年，2月20日，星期三中国透析患者的现状-高血压的患病率高一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。2.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.81.5%81.5%6第6页，共40页，2023年，2月20日，星期三中国透析患者的现状血液透析患者的主要原发病血透患者高血压达标率：未达标73.10%达标26.90%（%）7张伟明，钱家麟，上海市透析登记及结果分析。中国血液净化杂志2012;11(5):233-236.刘日光等。单中心血透登记2010年度报告。中华肾脏病杂志2011:27(10):739.广州一项血透登记报告第7页，共40页，2023年，2月20日，星期三讨论内容中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护8第8页，共40页，2023年，2月20日，星期三高血压增加透析患者心血管事件风险血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.9第9页，共40页，2023年，2月20日，星期三有效控制血压-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：HeerspinkHJL,etal.Lancet2009;373(9668):1009-1015.10第10页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析患者高血压治疗的目标透析前血压目标<140/90mmHg透析后血压目标<130/80mmHgK/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis2005;45(4Suppl3):S1–S153.11第11页，共40页，2023年，2月20日，星期三JNC8降压治疗的目标对≥60岁的高血压患者，目标血压<150/90mmHg；（强烈推荐-A级）对<60岁的高血压患者，目标SBP<140mmHg，DBP<90mmHg（专家共识-E级）对≥18岁伴慢性肾病（CKD）或伴糖尿病的高血压患者，目标血压<140/90mmHg（专家共识-E级）第12页，共40页，2023年，2月20日，星期三降压药物的选择（2013版ESH高血压指南的结论）降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性以下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、Beta阻滞剂JournalofHypertension2013,31:1281–1357第13页，共40页，2023年，2月20日，星期三讨论内容中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护14第14页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析患者高血压的发生原因透析高血压容量过负荷RAAS系统活性增加交感神经激活氧化旁路及氧化应激降压药物被透析清除内皮功能受损钱家麟.中国血液净化.2007;6(1):3-4.邹贵勉,邹和群.器官移植内科学杂志.2011;6(3):117-122.15第15页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析患者RAS系统活性增加16透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一透析超滤肾动脉灌注压刺激球旁细胞RAS活性肾素分泌戴军，梅长林。中国血液净化2007；6（1）:5-8.第16页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析3次/周透析6次/周增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而常规透析频率则MSNA升高。透析高血压患者存在交感神经激活NeumannJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:2902-2907.MSNAMSNA17第17页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析患者高血压管理的重要因素透析患者高血压除容量依赖外，应该控制RAS和抑制交感兴奋ARB不仅抑制RAS，还可同时降低交感神经活性18第18页，共40页，2023年，2月20日，星期三ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性NeumannJ,etal.Hypertension;2007;49:506-10.研究显示：31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，显著降低交感神经活性，MSNA（肌肉交感神经活性由(33±11)降到(25±9)冲动数/分钟。19第19页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析高血压患者应该选择RAS抑制剂透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节。应当选择抑制肾素-血管紧张素系统的药物如ACEI和ARB类，因为它们能够更大程度逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉搏波速度、可改善内皮功能、并减轻氧化应激。K/DOQIWorkgroup.AmJKidneyDis2005;45(4Suppl3):S1–S153.20第20页，共40页，2023年，2月20日，星期三ARB有效阻断血管紧张素II与AT1结合扩张血管减少醛固酮释放，促进水钠排泄AT1AT1血管紧张素IIARB孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:200921第21页，共40页，2023年，2月20日，星期三厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当NeutelJM,et.al.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2005Sep;6(2):84-922第22页，共40页，2023年，2月20日，星期三讨论内容中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护23第23页，共40页，2023年，2月20日，星期三残余肾功能残余肾功能对于透析患者意义重大残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能。残余肾清除率比腹膜清除率在总清除率中的作用更重要，因其不仅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有内分泌功能。钟慧等.中华肾脏病杂志.2007;23(7):413-416尿素/肌酐清除中分子毒素清除促红细胞生成素，炎性反应钠、磷及水排出营养不良，心脏肥大，心衰，动脉粥样硬化，血管和瓣膜钙化心血管事件和总病死率24第24页，共40页，2023年，2月20日，星期三残余肾功能带来更多生存获益香港一项前瞻性观察研究，纳入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有残余肾功能（GFR≥1ml/minper1.73m2）分为2组。在30.8个月随访期，残余肾功能组与无残余肾功能组的死亡率分别为28%和50.5%（p=0.005），2年存活率为89.7%和65%（p=0.0012）。WangAY,etal.NephrolDialTransplant.2005;20:396-403.25第25页，共40页，2023年，2月20日，星期三阻断RAS肾脏保护作用机制肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉肾小球内压下降白蛋白排泄率下降阻断RAS的肾内效应入球小动脉阻力下降出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高系统血压正常或升高慢性肾损害肾脏血液动力学改变26第26页，共40页，2023年，2月20日，星期三AngⅡ导致肾脏纤维化生长因子:TGFß,PDGF,CTGF细胞因子:IL-6,TNFa炎症趋化因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM聚积蛋白尿细胞增殖炎症炎症细胞激活和募集AngIl趋化作用炎症细胞炎症趋化因子

-MCP-1,RANTES粘附分子

-VCAM-1细胞因子,生长因子肾脏细胞(系膜,小管上皮，间质成纤维细胞)肾脏纤维化Hypertension2001;38:635-8.ECM生成降解27第27页，共40页，2023年，2月20日，星期三RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能一项随机、开放、对照研究，60位腹透患者随机分入雷米普利组或对照组（不治疗），随访12月。结果显示，治疗12月，雷米普利组与对照组残余肾功能下降分别为2.07vs3.00mL/minper1.73m2

(p=0.03)，雷米普利组较对照组显著延缓残余肾功能下降平均为0.93mL/minper1.73m2。LiPK,etal.AnnInternMed.2003;139(2):105-112.28第28页，共40页，2023年，2月20日，星期三厄贝沙坦保护透析患者残余肾功能

一随机对照临床研究，纳入44例腹膜透析患者，随机给予厄贝沙坦300mg/天，

或安慰剂，随访1年，每3个月行残余肾功能测定（eGFR）。

结果显示，2组残余肾功能均呈下降趋势，但厄贝沙坦较安慰剂组下降显著变缓，第12月时，厄贝沙坦组eGFR显著高于对照组（p<0.05）。钟慧等.中华肾脏病杂志.2007;23(7):413-41629第29页，共40页，2023年，2月20日，星期三讨论内容中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护30第30页，共40页，2023年，2月20日，星期三心衰是高血压患者最常见的致死原因一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示：50%的患者死于心衰PapademetriouV,etal.JClinHypertens.2004;6(10suppl2):14–17.31第31页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析患者心衰患病率高侯凡凡等。中华医学杂志.2005;85(7):458-463.LVH:左室肥厚；CHF:充血性心力衰竭；CAD:冠状动脉疾病；LAD:大血管动脉粥样硬化性疾病。透析患者心血管疾病患病率（%）32第32页，共40页，2023年，2月20日，星期三2013ESH/ESC高血压指南

高血压伴心衰是ARB的强适应症之一2013ESH/ESC高血压指南推荐以下高血压使用ARBJournalofHypertension2013,31:1281–1357高血压合并左心室肥大高血压合并微量蛋白尿高血压合并肾功能异常高血压合并心梗史高血压合并心衰高血压合并房颤高血压合并ESRD/蛋白尿高血压合并代谢综合征高血压合并糖尿病33第33页，共40页，2023年，2月20日，星期三SavelievaI&CammAJ.JInternMed.

2001;250:369-372CH研究(全部房颤）CH研究(新发生房颤)Framingham研究Manitoba

随访研究Wilhemsenetal.多项研究显示

高血压显著增加房颤风险房颤风险增加比例(%)与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加34第34页，共40页，2023年，2月20日，星期三透析患者房颤发生率高一项观察研究，纳入168例维持性血透患者，结果显示，透析患者房颤发生率高达7.14%，显著高于普通人群。在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。许雪强等。临床医学工程。2008；15（12）：33-3535第35页，共40页，2023年，2月20日，星期三房颤增加高血压患者心脑血管事件0510152025全因死亡心血管死亡心脏猝死卒中窦性心律心房颤动窦性心律心房颤动全因死亡心血管死亡心脏猝死卒中WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.（%）36第36页，共40页，2023年，2月20日，星期三高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(N=3347)HR(95%CI)P-value总死亡1.9(1.4-2.6)＜0.001所有卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰2.4(1.2-4.7)0.012所有心血管事件2.0(1.4-2.8)＜0.001心血管死亡2.3(1.5-3.4)＜0.001HYVET研究

房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险AntikainenR,BeckettNS,etal.2006.37第37页，共40页，2023年，2月20日，星期三荟萃分析:ARB显著降低房颤发生风险研究治疗n/N对照n/NRR(95%CI，随机)比重%RR(95%CI)ARBMadrid9/7922/754.30.39[0.19,0.79]ValHeFT116/2209173/220011.80.67[0.53,0.84]Cham179/2769216/274912.50.82[0.68,1.00]LIFE179/4417252/438712.60.71[0.59,0.85]合计(95%CI)