动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读演示文稿现在是1页\一共有34页\编辑于星期四优选动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识解读现在是2页\一共有34页\编辑于星期四

ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年来老年患者终末期肾病（Endstagerenaldisease,ESRD）病因中增长最快的病变所致的ESRD患者预后较差是心血管疾病全因死亡的独立预测因子预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关中华老年医学杂志,2010,29(4):265现在是3页\一共有34页\编辑于星期四RAS引起ESRD的年增长率最高5.4%8.3%12.3%百分比（％）FaticaRA.AmJKidneyDis,2001注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查现在是4页\一共有34页\编辑于星期四ARAS的流行病学目前尚无确切的ARAS流行病学资料

>65岁无症状人群中:7.0%

确诊的冠心病患者中：12.7%27.9%

冠脉造影“顺路”检查发现：28%

外周血管疾病造影检出：50%

脑血管疾病患者：30%

在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40%

应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查现在是5页\一共有34页\编辑于星期四肾动脉狭窄的病因动脉粥样硬化(Atherosclerosis)肌纤维发育不良(Fibromusculardysplasia)多发性大动脉炎(Takayasu

arteritis,10％)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。现在是6页\一共有34页\编辑于星期四

我国肾动脉狭窄病因的变化

90年前90年后中华心血管病杂志,1999,27:343-345中华心血管病杂志,2005,33:224-227中华内科杂志,2005,11(44):811-813

28.9%71.1%现在是7页\一共有34页\编辑于星期四诊断线索55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者；经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者；出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛

现在是8页\一共有34页\编辑于星期四诊断方法多普勒超声(证据:I-B)CTA(肾功能正常,证据:I-B)MRA(证据:I-B)血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据:I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C)选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B)血浆肾素活性(证据:III-B)开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B)推荐不推荐现在是9页\一共有34页\编辑于星期四彩色多普勒超声在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断）

通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响

现在是10页\一共有34页\编辑于星期四MRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93%有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书

）GFR<30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如<0.2ml/kg)可能会放大肾动脉狭窄的程度现在是11页\一共有34页\编辑于星期四CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高容易判断血管钙化的情况能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况不利之处在于患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大剂量的碘对比剂不能应用于碘过敏者只提供解剖方面的信息，难以预测血管重建的临床效果现在是12页\一共有34页\编辑于星期四肾动脉血管造影诊断ARAS的金标准，可判断血管狭窄的程度，评估血运重建术的可行性含碘对比剂有肾毒性，检查操作有诱发胆固醇结晶栓塞的可能只有在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法术前应充分考虑患者的肾功能状况、有效血容量状况以及是否伴有糖尿病等合并症的情况，选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量对于已有肾功能不全的患者，两次造影(包括CTA增强扫描检查)间隔时间最好大于2周现在是13页\一共有34页\编辑于星期四冠脉造影“顺路”检查的指征临床上对于明确诊断冠心病伴有下列特点的患者，在冠脉造影后可考虑行肾动脉造影检查，以便早期发现ARAS①伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病并有高血压者②冠状动脉多支血管病变者③冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者④年龄>60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有ARAS者现在是14页\一共有34页\编辑于星期四诊断线索ARAS的筛查

依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查

首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查

肾动脉血管造影（腹主动脉造影）同时做好植入支架的准备

肾血管疾病的诊断途径现在是15页\一共有34页\编辑于星期四控制血压降低心、脑血管终点事件的发生防止肾功能恶化ARAS的治疗

解除肾动脉狭窄重建肾血管恢复肾血流量手术和介入治疗药物治疗主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率现在是16页\一共有34页\编辑于星期四药物治疗主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效现在是17页\一共有34页\编辑于星期四Circulation.2007;115:271-276ARAS的药物治疗危险因素治疗药物治疗目标高血压

ACEI/ARBBP<140/90mmHg

（注意血钾和肌酐）BP<130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿）钙离子拮抗剂

β受体阻滞剂血脂他汀类LDL<100mg/dl糖尿病

HgbA1C<7mg/dl抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷CKD

除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢

现在是18页\一共有34页\编辑于星期四血管紧张素转换酶抑制剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）血管紧张素受体拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-B）钙离子拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）β受体阻滞剂治疗RAS相关的高血压有效（证据:I-A）

Circulation,2006,113:e463-e654控制血压现在是19页\一共有34页\编辑于星期四NephrolDialTransplant.2005;20:1604–1609(n=62)(n=133)ACEI对肾动脉狭窄患者死亡率的影响现在是20页\一共有34页\编辑于星期四Hypertension.2007;50:998-1003ACEI/ARB对肾动脉狭窄患者死亡率的影响现在是21页\一共有34页\编辑于星期四控制血压的注意事项老年患者的血压控制达标，应特别注意要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度。对估算肾小球滤过率(eGFR)<60ml/(min·1.73m2)及伴有高钾血症的患者应慎用ACEI/ARB。用药过程中，严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化，有条件时，可行分侧GFR测定，并在用药3个月后复查。对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤，此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗剂更为安全、有效。现在是22页\一共有34页\编辑于星期四降低心脑血管终点事件的发生他汀类药物纠正脂质代谢紊乱，稳定斑块严格控制血糖阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗劝诫患者控烟或戒烟等治疗心、脑血管并发症是ARAS患者死亡的主要原因，即使在进行成功的肾动脉血管成形术后，患者仍需继续应用ACEI/ARB、他汀以及抗血小板聚集等综合治疗现在是23页\一共有34页\编辑于星期四防止肾功能恶化诊治过程中尽量避免损伤肾功能不使用肾毒性药物避免发生对比剂肾病及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等积极纠正心功能衰竭现在是24页\一共有34页\编辑于星期四介入治疗解除肾动脉狭窄，恢复肾血流量主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，如心力衰竭、肺水肿及心绞痛等次要目的是减少降压药的使用，保障患者安全使用ACEI类药物等技术进展快，数量迅速增加，已基本取代了开放式的外科手术仅部分患者的血压改善，完全恢复正常者少见临床研究对其有效性和安全性的质疑现在是25页\一共有34页\编辑于星期四改善25%无变化50%恶化25%手术治疗后肾功能的变化现在是26页\一共有34页\编辑于星期四介入治疗对肾功能的不良影响

作者/出处病例数血肌酐变化情况

Dorrosetal.76改善28%不变28%恶化45%

AmJCardiol,1995Ledermanetal.3631.49±0.79to1.60±0.97(mg/dl)AmHeartJ,2001Leertouweretal.118104±9.4to166±23.1(mol/l)KidneyInt,2002造影剂肾病？胆固醇结晶栓塞？治疗无效？现在是27页\一共有34页\编辑于星期四Multicenter(57,UK,AUS,NZL),randomized,unblindedclinicaltrial,806cases,mean70yearsold)NEnglJMed,2009,361:1953-1962ASTRAL临床试验现在是28页\一共有34页\编辑于星期四NEnglJMed,2009,361:1953-1962ASTRAL临床试验现在是29页\一共有34页\编辑于星期四NEnglJMed,2009,361:1953-1962ASTRAL临床试验

Wefoundsubstantialrisksbutnoevidenceofaworthwhileclinicalbenefitfromrevascularizationinpatientswithatheroscleroticreno-vasculardisease.现在是30页\一共有34页\编辑于星期四适应证当血管直径狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差>20mmHg时有血运重建指证除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下一项以上的临床情况高血压III级突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释短期内患侧肾脏出现萎缩使用降压药，尤其是应用ACEI或AR