医学伦理学与医学面临若干伦理问题

EdmundD.Pellegrino

MedicalSchoolofGeorgetownUniversityModernmedicineispainfullytornbetweenitstechnologicpossibilitiesanditstraditionaltrusteeshipoftheintegrityanddignityofthepersonsitserves第一页，共53页。医学面临的两大问题医患关系恶化高技术提出的挑战解决办法：体制改革、政策修改行和完善、伦理教育、法律改革和执行第二页，共53页。医学伦理学/生命伦理学医本仁术医患关系医学伦理学原则病人的权利高技术的挑战第三页，共53页。案例1：G大夫有错吗，错在哪里？1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备，发现储存的角膜已坏死，于是到太平间从一女尸取出眼球，换上异眼。第二天使一唐山烧碱烫伤的病人，后又使一北京老大娘恢复了视力。在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损，报案索赔50万元，并控以《刑法》302条“盗窃、侮辱尸体罪”。G大夫有罪吗？还是有错误？还是全对？第四页，共53页。“医本仁术”医学/护理学是伦理性专业，医生和护士应是合乎伦理的行动者：“仁者爱人”(孔子)，体现对人的关怀。医学的目的：照料和治愈病人，解除病痛，预防疾病，促进和维护健康。医学伦理学是医学知识使用的社会控制：医学“系人生死”“决人生死”，不可不慎。医学伦理学是防止医学知识伤害人，促进人的幸福、尊严和权利。伦理学是人类行动的社会规范：行动三要素：行动者、行动、行动后果。伦理学研究应该做什么，如何做(个人、专业、单位、社会层次)以及应该做什么样的人。伦理是政策法律的基础。第五页，共53页。医患关系两个独立人格自愿进入的关系：契约性质信托关系(fiduciaryrelationship)：不是陌生人关系、不是一般的商品交换关系，医患双方在知识拥有上的不平等、病人的弱势地位医患关系的第三方：病人的亲属、家庭医患关系的第四方：资源管理、分配者第六页，共53页。医学伦理学原则/医生的义务伦理原则是评价医务人员行动的框架。不伤害non-maleficence：First,donoharm。不应有伤害病人的动机、不应造成本可避免的身体、精神、经济伤害。有利beneficence：治愈疾病、缓解症状、解除疼痛、双重效应(doubleeffect)、利害得失的权衡、病人的客观利益和主观利益。尊重respect：尊重病人在道德和法律上拥有的权利(下详)。公正justice：“普同一等”(“劣生”)。分配公正(distributivejustice)。互助solidarity：人体研究、艾滋病防治。

第七页，共53页。病人的权利权利是合理(伦理)或合法(法律规定)的要求。基本的医疗护理权：病情所需的、尊重人的、公正的、负担得起的。自主权或自我(家庭)决定权：医生的指导作用(医学家长主义medicalpaternalism)、医患价值观念的同异。知情同意权：《纽伦堡法典》、知情同意四要素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表示的同意。保密隐私权：病人身体、病人机密信息。病人的权利是医生的义务。第八页，共53页。医学伦理学专业特点以问题为取向(problemoriented)鉴定医学中的伦理问题或伦理难题：义务之间的冲突(“忠孝不能两全”)。探索解决伦理问题或伦理难题的办法。尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论证、反论证。伦理论证v.非伦理论证：行剖腹产是，为了病人及其孩子的安全和健康、尊重病人的决定、增加医院收入、免得病人向法院起诉、没有办法改变病人决定。第九页，共53页。伦理论证伦理论证是提供在一定情境下人们在道德上应该做的理由，而不是其他理由。道义论论证(deontologicalargument)：行动本身是否符合还是违反伦理原则？后果论论证(consequentialistargument)：行动后果会带来伤害还是好处？或得是否大于失，利大于弊？第十页，共53页。与病人权利有关的法律《宪法》第二章第19条《民法通则》第五章第四节“人身权”(“生命健康权”)，第六章第三节“侵权的民事责任”《执业医师法》、《消费者保护法》、《妇女权益保护法》、《残疾人保障法》、《未成年人保护法》、《母婴保健法》、《老年人权益保障法》等第十一页，共53页。《执业医师法》：

医生的权利和义务第3章执业规则第21条医师的权利；...(3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；(5)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；........第22条医师的义务：(1)遵守法律、法规，遵守技术操作规范；(2)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；(3)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平第十二页，共53页。《执业医师法》第37条：

法律责任(1)(1)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；(2)由于不负责延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；(3)造成医疗责任事故的；(4)未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；第十三页，共53页。《执业医师法》第37条：

法律责任(2)(5)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；(6)使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；(7)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；(8)未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；(9)泄露患者隐私，造成严重后果的；第十四页，共53页。《执业医师法》第37条：

法律责任(3)(10)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；(11)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；(12)发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。第十五页，共53页。《执业医师法》第40条：

法律责任(4)阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医师或者侵犯医师人身自由、干扰医师正常工作、生活的，依照治安管理处罚条例的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十六页，共53页。案例2：不伤害上海中医学院女学生A星期日在家用高压锅煮稀饭。高压锅爆炸，A颈部严重烫伤。送入上海闸北中心医院。当晚病人呼吸困难。找不到值班大夫。仅有一位护士值班，打不开氧气瓶。病人于清晨死亡。其时正值医院评级。医院百般掩盖过失。还从另一医疗单位弄来一份病理报告，证明病人死于心脏病。后经家属和同学努力，上海市医疗事故评定委员会作出了严重医疗事故的结论。电影：《女大学生之死》第十七页，共53页。案例3：不伤害(精神伤害)1986年怀柔农民Y被BM二厂招聘为合同工，8个月后因阑尾炎进厂职工医院(一级甲等医院)手术。术后发烧、疼痛难忍。被迫出院，病情日益严重。冲喜结婚后因病而被离异。1992年被北京康复中心为恶性肿瘤。多次自杀未遂。1994年再次试图自杀。自杀前与怀柔商场职工争吵被踢，送人民医院检查，发现腹内留有一块纱布。Y要求厂赔偿损失，厂只同意赔偿9000元。Y状告法院，要求赔偿医疗费和误工费14万元，精神损害12万元。医院副医长称：纱布留在腹内“按道理没有什么感觉”。党委书记称：“这没有什么精神损害”。最后协议赔偿20万元，其中精神损失6万元。第十八页，共53页。案例4：不伤害1998年2月6日16岁的男孩S因不慎腿部被剪刀刺伤，住进临汾第二医院动小手术。2月18日术前医生W建议让血头L领个17岁卖血少年H输新鲜血300毫升给S，手术中又让H输1050毫升。H仅拿到675元。几天后，W建议S转院到北京304医院。2月28日304医院告知S的父亲，S已感染上艾滋病病毒。1998年10月临汾市医疗事故鉴定为三级医疗事故。家属不服。卫生部进行了干预。第十九页，共53页。案例5：有利/尊重

客观利益v.主观利益患者L，女，35岁。因胃溃疡合并大出血，由其丈夫护送至医院急诊。夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终身不得安宁。所以尽管医生再三劝她输血治疗，但她仍然拒绝输血。此时患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压低至60/40mmHg，丈夫表示同意输血，但患者仍说：不要违背我的信仰。宗教信仰、病人主观利益v.

伤害病人第二十页，共53页。案例6：有利/尊重一对农村夫妇抱着白喉病患儿去医院求治，患儿呼吸困难，医生决定作气管切开，但患儿父母坚决不同意。此时患儿面部紫绀，生命垂危。急诊医生看到病情危急，将患儿抱到手术室，实施手术。患儿生命得救，患儿父母给医生跪下致谢。家属决定(伤害)v.

医生干预(有利)第二十一页，共53页。案例7：保密/隐私患者W，男，35岁。因阳痿到某医院泌尿科就诊。医生从病史中得知，W与妻子素来感情较好，但他在一次出差中与女同事发生了性关系，回家后紧张、焦虑，对妻子有负罪感，从而发生阳痿。妻子催促并陪伴患者来医院治疗。医生诊断为继发性阳痿，对其开导后，让其离开诊室，又让其妻子进入诊室。医生将实情告诉妻子，希望她合作而原谅W，阳痿便可慢慢痊愈。其妻子回家后提出离婚，W不能谅解医生行为，发生纠纷。第二十二页，共53页。案例8：保密/隐私一对恋人到某医院进行婚前检查，医生在检查女方下腹时见有花纹，怀疑是妊娠纹。医生问：你生过孩子吗？女方惊愕地回答：没有！但医生仍在体检表上签上正常。女方的男友在屏风后面听到了医生的问话，对女友产生了怀疑。他俩原计划婚前检查后去登记结婚，此时男方借口忘记带户口簿而回家。后男方解除了婚约，女方痛不欲生。她要求医院作进一步检查，上级医院检查结果是：外阴未婚型。女方向法院起诉医生。第二十三页，共53页。案例9：公正某医院住有两位患者需要进行肝移植：一位是Z，男，45岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是L，男，25岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但Z能交出手术费，而L不能。肝脏应该移植给谁？高技术、稀有资源微观分配第二十四页，共53页。案例10：不伤害/保密一精神病人P在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的女友。医生认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，试图安排P住进精神病院。但在P住进病院前他已杀掉了他的女友。B错在哪里？保密v.对第三者的严重伤害第二十五页，共53页。

案例11：不伤害/保密一男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。医生该怎么办？保密v.对第三者的严重伤害第二十六页，共53页。案例12：安乐死1986年6月女病人X肝硬化晚期、肝性脑病、脑疝，救助无效。其一子一女要求大夫P对其实施安乐死。P注射了复方冬眠灵100mg，于翌日晨5时死亡。X另外两个女儿状告P。1990年3月汉中市人民法院公开审理该案三天，公诉人认为P的行为已触犯《刑法》第132条构成故意杀人罪。1991年5月17日法院一审判决：P的行为属剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪，宣告无罪。市检察院不服抗诉。1992年6月25日二审法院维持原判。第二十七页，共53页。高技术医学提出的挑战生命维持技术、辅助生殖、基因组研究和及其应用、克隆技术均提出社会、伦理、法律问题：什么是人？谁是父母？什么算“优生”？什么该做？什么不该做(禁止)？艾滋病提出如何对待艾滋病病人/感染者、同性恋、性工作者、药瘾者等社会、政策、伦理和法律问题。第二十八页，共53页。第二十九页，共53页。第三十页，共53页。案例13:8个人可以做

一个女孩的“父母”！经甲夫妇同意，甲供卵给乙夫妇，甲的17个卵与乙先生精子受精，4个植入乙太太子宫内，生出一对双胞胎，其余胚胎冷冻保存。乙夫妇同意将多余胚胎捐赠给丙夫妇。丙夫妇用了5个不同的代理母亲未能生出孩子。后来他们将1994年8月13日乙的一个冰冻的胚胎植入职业代理母亲丁体内，她曾为别人成功生过3个孩子。12天后丙夫妇与丁夫妇签订代理协议。8个月后，丙先生去法院要求离婚。几周后即1995年4月26日小孩J出生。丙太太要求抚养J，要求法院作出裁决：家庭法院不同意，因为丙先生不是J的生物学父亲，又不是丙太太结婚期间生育的。1996年2月上诉法院裁决丙太太可以抚养J。1997年3月法院审议他们离婚时，认为丙先生没有贡献精子，不是J的合法父亲；丙太太既没有贡献卵也没有怀J，也不是合法母亲。但上诉法院最后还是将J判给了丙

太太。谁是孩子的父母？第三十一页，共53页。QUIZZES如果我和我的所有亲属都是健康的，因此我没有不利的基因；如果全世界患遗传病的人都不生育，世界上就不再有患遗传病的人。第三十二页，共53页。基因研究应该用于“优生”吗？科学上：由于隐性基因和自然突变不可能有计划地减少残疾人口。伦理学上：国家强制性规划违反知情同意原则。人种之间、同一人种不同个体之间没有“优”“劣”之分，社会伦理法律地位平等。决不要从道德滑坡顶端开始：绝育-“安乐死”-大屠杀(最终解决)第三十三页，共53页。QUIZZES梵高有严重的精神疾病，他是不是“劣生”？如果梵高的父母作产前诊断，决定将处于胎儿阶段的梵高作人工流产，这是不是对人类的损失？如果对梵高进行基因治疗，改变其遗传物质，会不会使他的艺术才能得不到发展？第三十四页，共53页。“名人”精子库？何谓“名人”？谁是“名人”？“名人”之出名由于基因？“名人”有没有“不好”的基因？“名人”的“好”基因一定能遗传给他的后代？市计生委部门的下属单位成立“名人”精子库，误导公众，是否应该？第三十五页，共53页。人类胚胎干细胞研究生殖性克隆vs.治疗性克隆为什么不应该克隆人？人类胚胎的伦理地位人类干细胞来源人和动物的嵌合管理建议第三十六页，共53页。干细胞概念干细胞是动物体内一种独特的不可缺少的细胞，具有自我繁殖、分化、再生组织的能力。干细胞有全能、多能和专能之分。全能干细胞在早期胚胎之中。成人干细胞和脐血干细胞分化能力有限，但胚胎干细胞具有发育为所有类型细胞的能力。来源于胎儿的原始生殖细胞具有类似胚胎干细胞的性质。第三十七页，共53页。问题1：

生殖性克隆v.治疗性克隆如果克隆出的细胞、组织或器官可用于有效治疗严重而目前尚没有治疗方法的疾病，将有利于病人、家庭、社会和人类。但生殖性克隆得不到伦理上的辩护，理由。第三十八页，共53页。来源于干细胞的组织可能用于治疗的疾病

细胞类型

治疗的疾病神经细胞

中风、帕金森氏病、老年痴呆症、脊髓损伤、多发性硬化病

心肌细胞

心脏病发作、充血性心脏病产生胰岛素的细胞

糖尿病软骨细胞

骨性关节炎血细胞

癌症、免疫缺乏症、遗传学血液病、白血病肝细胞

肝炎、肝硬化皮肤细胞

烧伤骨细胞

骨质疏松症视网(眼)细胞

黄斑症骨骼肌细胞

肌肉萎缩症第三十九页，共53页。问题2：为什么不应该克隆人

(生殖性克隆)？不伤害论证：1)无性生殖是低级生殖方式，一套不变的基因组易发生突变，对克隆出来的人造成伤害。2)新的机体产生必须重编程序，克隆迫使这种重编在短期内进行，易发生程序差错和缺失，对克隆人造成伤害。3)目前克隆技术不过关，许多残疾也并不能在胎儿时期鉴别出来，造成克隆新生儿严重残疾。4)克隆人的社会地位不确定对他们造成伤害。5)由于这些伤害对其他人可能产生的伤害。第四十页，共53页。为什么不应该克隆人？尊严论证：1)人的尊严不允许像产品一样被制造。2)婴儿像产品一样被制造和处理，是道德斜坡，导致对人的权利和尊严的不敬。3)一旦允许生殖性克隆，就难以防止各种目的的克隆。第四十一页，共53页。克隆人的可能理由排除所有以克隆人仅仅当作手段的理由：为了研究，为了提供器官，因为有趣等等。想克隆一个非常喜欢的孩子或配偶而他或她不幸早逝，否则他或她也不想活。由于配偶一方患有线粒体病，用女方卵核移植入共卵去核细胞内克隆出一个孩子，且他们极不愿意领养或通过目前辅助生殖生出孩子。对今后这种可能也应采取“有罪推定”的政策：由研究者和资助者提供无害、安全和有效的证据。第四十二页，共53页。第四十三页，共53页。问题3：人类胚胎的伦理地位甲方：人类胚胎是人，因此不能进行干细胞研究，因为这种研究必定要破坏胚胎。乙方：人类胚胎不过是一块物质，可以随便处置。丙方：人类胚胎既不是人，也不仅是一块物质。为干细胞研究辩护必须解决胚胎是不是人的问题。人类胚胎不是人(person)。什么是人？具有特定人类基因组、具有意识能力或潜在的意识能力、处于社会关系中的实体(出生为准)。毁掉胚胎不是“杀人”。但胚胎毕竟是人类生物学生命(humanbiologicallife)，尽管不是人类人格生命(humanpersonallife)。类似人类胎儿、人类尸体，人类胚胎具有一定价值，应得到一定的尊重。没有充分的理由不能操纵和毁掉(例如不能吃)。有效治疗疾病就是一个充分理由。第四十四页，共53页。问题4：人类干细胞的来源成人细胞或脐血(骨髓和血)/胎儿组织(专能)。人工流产后的人类胎儿生殖组织(全能)。通过体外授精产生的人类胚胎，治疗不育症的夫妇不再需要(全能)。用捐赠者的配子通过体外授精创造的人类胚胎(全能)。通过体细胞核转移技术以无性生殖方法产生的人类胚胎(全能)。第四十五页，共53页。人类干细胞来源的选择干细胞本身的潜力：专能、多能、全能。治疗的考虑：排斥问题。能不能特意为干细胞研究而通过供体配子的体外受精制造人类胚胎？能不能特意为干细胞研究而通过核转移技术制造胚胎？第四十六页，共53页。第四十七页，共53页。第四十八页，共53页。第四十九页，共53页。引起争议的报道2001年9月7日《北京青年报》报道：中山医科大学陈教授用一名7岁的男孩的皮肤体细胞核植入去核兔卵母细胞内，“克隆出100多个人类胚胎，