外科学损伤病人护理

外科学损伤病人护理第1页，共36页，2023年，2月20日，星期四2、按伤后皮肤是否完整分为开放性和闭合性创伤两类:（1）闭合性创伤(closedmjury)包括1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤。（2）开放性损伤（openedinjury）1、擦伤2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、砍伤7、火器伤3、按伤情轻重一般分为轻、中、重伤第2页，共36页，2023年，2月20日，星期四擦伤切割伤裂伤刺伤第3页，共36页，2023年，2月20日，星期四挫伤扭伤挤压伤冲击伤第4页，共36页，2023年，2月20日，星期四

症状与体征】1、局部表现

（1）疼痛：伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻。一般2—3日后疼痛逐渐缓解，如持续存在，甚至加重，表示可能并发感染。内脏损伤所致的疼痛常定位不确切，为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用强镇痛剂。（2）局部肿胀：局部出现瘀斑、肿胀或血肿，组织疏松和血管丰富的部位，肿胀尤为明显。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血液循环障碍，出现局部缺血坏死，如远端苍白，皮肤温度降低等。（3）功能障碍：局部炎症也可引起功能障碍。神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。第5页，共36页，2023年，2月20日，星期四

（4）伤口或创面是开放性创伤特有的征象：1、清洁伤口：通常指无菌手术切口，包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。2、污染伤口：指有细菌污染，但未构成感染的伤口。3、感染伤口：伤口有脓液，渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。（5)并发症：1、伤口出血：只发生在手术意外损伤后48小时内继发性出血，也可发生在修复期的任何时段。2、伤口感染:各种伤口均有发生感染的可能。化脓性感染是最为常见的并发症，主要症状是持续性的炎症反应，如体温升高，心率增快。伤口出现红、肿、热、痛，以减轻的疼痛反而加重，有脓性分泌物出现等。3、伤口裂开2．全身表现（1）发热（2）生命体征变化（3）其他（4）并发症【治疗原则】1.全身治疗应用支持疗法积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持及预防感染等。第6页，共36页，2023年，2月20日，星期四

2．局部治疗（1）闭合性损伤：如无内脏合并伤，可以进行物理疗法，促进伤口愈合；如骨折脱位，及时复位，并妥善固定，并逐步进行功能锻炼。（2）开放性损伤：清洗伤口及早清创缝合并包扎伤口；若伤口已有明显感染现象，则应积极控制感染，加强换药，促其尽早二期愈合。【护理措施】

1.现场急救：(1)心肺复苏（2）呼吸支持：维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物，建立人工气道和使用加压面罩等。（3）控制外出血:根据条件，以无菌或清洁的纱布包扎伤口。使用止血带时，要注意正确的缚扎部位、方法和持续时间，一般每隔1小时放松1次止血带，避免引起肢体缺血性坏死。第7页，共36页，2023年，2月20日，星期四（4）补充血容量，积极抗休克：立即开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。（5）严密包扎，封闭体腔伤口：颅脑胸部，腹部伤用无菌辅料或干净布料包扎，填塞封闭开放的胸壁伤口，用辅料或器具保护有腹腔脱出的内脏。（6）妥善固定骨折、脱位（7）安全转运病人：经急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，专人迅速护送病人到医院。

2.软组织闭合性创伤的局部护理(1)小范围软组织创伤后早期局部冷敷，以减少渗血和肿胀。24-48小时后可热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。(2)局部制动抬高患肢15°—30°以减轻肿胀和疼痛。（3）密切观察病情，防止并发症的发生。注意局部症状、体征的发展，生命体征的变化，判断有第8页，共36页，2023年，2月20日，星期四（3）密切观察病情，防止并发症的发生。注意局部症状、体征的发展，生命体征的变化，判断有无伤口出血、感染、深部组织器官损伤；对挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭，有无水电解质紊乱。（4）病情稳定后可配合理疗、按摩和功能锻炼以促进伤肢功能恢复。

3.软组织开放性损伤的护理(1)积极做好清创前准备：如备皮，药物过敏试验、配血、输液、局部X线射线检查等；有活动性出血者，在抗休克同时积极准备手术止血；术前预防性的使用抗生素；疼痛明显并在确定疼痛的病因的前提下使用镇痛药。（2）配合医生进行清创手术，对污染伤口进行清洁处理，防止感染发生。第9页，共36页，2023年，2月20日，星期四（3）术后护理1）密切观察病情变化：特别是活动性出血、感染、伤肢肢体由于循环障碍引起的缺血坏死，发现异常情况及时报告医生进行处理。2）加强支持疗法：根据脱水性质与程度，遵医嘱给予液体疗法，防治水、电解质紊乱，纠正贫血。保证营养摄入，促进创伤的愈合。3）预防感染：选用合适的抗生素及加用破伤风抗毒素。4）心理护理：观察病人的心理状态，对于情绪不稳定的患者及时交流沟通，稳定情绪。尤其对容貌受损或有致残可能的病人，医务人员与家属都应与病人沟通，多做心理疏导，减轻其心理上的痛苦，积极配合治疗，重塑生活的信心。第10页，共36页，2023年，2月20日，星期四5）功能锻炼：病情稳定后，鼓励并协助病人早期活动，指导病人进行肢体功能锻炼，促进功能恢复和预防并发症的发生。4.配合全身治疗的护理疑有脏器和骨关节等部位的损伤，除了处理局部，还要兼顾其对全身影响，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的监测，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全，最大幅度的降低病人的死亡率。第11页，共36页，2023年，2月20日，星期四第二节烧伤病人的护理

烧伤（burn）：是由热力（火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质的作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。第12页，共36页，2023年，2月20日，星期四第13页，共36页，2023年，2月20日，星期四第14页，共36页，2023年，2月20日，星期四【症状和体征】1．烧伤面积(1)中国新九分法：适用于较大面积烧伤的评估。(2)手掌法：适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充第15页，共36页，2023年，2月20日，星期四中国九分法

第16页，共36页，2023年，2月20日，星期四人体体表面积中国九分法—————————————————部位占体表%占儿童体表%————————————————头颈9×1（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年龄）第17页，共36页，2023年，2月20日，星期四部位所占全身体表面积(％)计算法(％)

头颈部头部

颈部6

3

9(1个9)

双上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2个9)

躯干躯干前面躯干后面会阴13131

27(3个9)

双下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性为2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性为2X3)

46(5个9十1)

全身合计100100(11个9+1)第18页，共36页，2023年，2月20日，星期四手掌法：（小面积）伤者本人（不论性别年龄）5指并拢后，一只手的掌面面积相当于体表面积的1%。第19页，共36页，2023年，2月20日，星期四小儿烧伤面积的估计法

头颈部面积＝9+(12一年龄)双下肢体表面＝46一(12一年龄)第20页，共36页，2023年，2月20日，星期四2、烧伤深度(1)I度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。（2）浅II度烧伤：又称水泡性烧伤，伤及表皮的生发层及真皮的浅层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛剧烈。两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。第21页，共36页，2023年，2月20日，星期四（3）深II度烧伤：伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，3—4周愈合，常有瘢痕增生。（4）III度烧伤：全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至碳化或焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。3、烧伤严重程度（1）轻度烧伤：II度烧伤面积小于9%。（2）中度烧伤：II度烧伤面积10%—29%或III度烧伤面积小于10%第22页，共36页，2023年，2月20日，星期四（3）重度烧伤：总烧伤面积30%—49%或III度烧伤面积10%—19%，或II度、III度烧伤面积不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。（4）特重烧伤:总面积大于50%或III度烧伤面积大于20%，或合并严重并发症。小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：1、轻度烧伤：烧伤着面积小于10%，无III度烧伤。2、中度烧伤：烧伤者总面积10%—29%，III度烧伤小于5%。3、重度烧伤：烧伤者总面积30%—49%，III度烧伤5%—14%。4、特重烧伤：烧伤总面积大于50%。第23页，共36页，2023年，2月20日，星期四深度局部体征局部感觉Ⅰ度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱灼痛

浅Ⅱ-水疱大，去疱后创底潮湿Ⅱ度（水疱）鲜红水肿明显剧痛、感觉过敏深Ⅱ-可有小水疱，基底苍白、水肿干燥后见网状栓塞血管迟钝

Ⅲ度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革痂面可显树枝状栓塞血管消失不同深度烧伤的评估第24页，共36页，2023年，2月20日，星期四4、吸入性损伤以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸汽、热气或有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。【治疗原则】1、小面积浅表烧伤应清创、保护创面、防止感染、促进愈合。2、大面积深度烧伤由于全身性反应重，应注意保持呼吸道通畅；积极纠正低血容量休克；创面处理，早期切除，自、异体皮移植覆盖；抗感染；防止并发症等。第25页，共36页，2023年，2月20日，星期四【护理措施】1、现场救护（1）迅速脱离热源1）火焰烧伤应保持镇静尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入就近的水池，熄灭火焰。互救者可就近用棉被或毛毯扑打或覆盖灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免加重损伤2）热液烧伤浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立刻用清水连续冲洗或浸泡，也可局部进行冷敷30—60分钟。3）化学烧伤酸、碱烧伤，立刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，第26页，共36页，2023年，2月20日，星期四

且冲洗时间适当延长。生石灰烧伤，可先用干净的布类去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以避免石灰遇到水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，防止磷自然。创面忌用油质敷料，避免磷在油中分解而引起中毒症状。4）电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施（2）配合抢救：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。（3）预防休克：稳定病人情绪应用镇静和止痛剂，合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，防止呼吸抑制。若病情平稳，口渴者可口服淡盐水或烧伤饮料：100mI液体中含食盐（氯化钠）0.3g、小苏打（碳酸氢钠）0.15g、苯巴比妥5mg、糖适量，但不能饮白开水。中度以上燃烧患者，须建立2—3条静脉通道，按医嘱合理补液，遵循补液原则，观察补液效果。第27页，共36页，2023年，2月20日，星期四（4）保护创面：应立即用无菌辅料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创伤处受压及感染。注意保暖。（5）尽快转送：大面积烧伤早期应避免长途转运，先就地抢救并抗休克处理，待病情处理后在转运。抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。2.液体疗法护理

烧伤后48h内因创面大量渗出达到高峰而致体液不足，可引起低血容量性休克、液体疗法是防治烧伤休克的重要措施。（1）遵医嘱实施烧伤补液方案1）伤后第一个24h补液量：按病人每公斤每1%烧伤面积（II度—III度）补液1.5mI（小儿1.8mI,婴儿2mI）计算，即第一个24h补液量=体重（kg）×烧伤面积(%)×1.5mI，另加每日生理需水量2000mI（小儿按年龄或体重计算），晶体和胶体溶液的比例一般为2：1，特重度烧伤为1：1第28页，共36页，2023年，2月20日，星期四

2）伤后第二个24h补液量为第一个24h计算量的一半，日需量不变。第三个24h补液量根据病情变化决定。（2）合理安排液体种类：晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，已补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血。III度烧伤应多输新鲜（3）观察补液效果1）尿量是肾功能正常时判断血容量是否充足的简便而可靠指标，所以大面积烧伤病人可通过尿量来进行判断。成人尿量每小时大于30mI，有血红蛋白尿时要维持在50mI以上，小儿尿量维持在20mL每小时，婴儿尿量维持在10mI每小时，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量2）心率、脉搏，安静时成人心率和脉搏在100次每分（小儿140次每分）以下，心音强而有力，说明补液效果良好3）精神状态是否良好，神智是否清楚

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4）收缩压在90mmHg以上，中心静脉压6—12cmH2O，说明补液效果良好。

3.创面护理（1）清理创面：病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早清创。（2）包扎疗法：包扎适用于四肢浅度烧伤、小面积烧伤。（3）暴露疗法：适用于III度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创伤。（4）切痂、植皮：III度烧伤创面早期进行切痂植皮，并做好植皮手术前后的护理。（5）感染创面处理：注意创面的变化，及时清除脓液及坏死的组织。第30页，共36页，2023年，2月20日，星期四4.防治感染的护理（1）一般护理：做好高热护理、保持呼吸道通畅、以及其他基础护理工作如压疮护理，安全护理、疼痛护理。（2）密切观察病情变化（3）营养支持（4）合理应用抗生素（5）做好消毒隔离工作，病房宜有层流装置（6）严格遵守无菌操作原则，加强各种治疗性导管的护理，防治医源性感染。5.康复护理进行功能锻炼，最大程度的恢复病人的机体功能6.心理护理第31页，共36页，2023年，2月20日，星期四第三节毒蛇咬伤病人护理咬伤是损伤的一种特殊类型，是通过致伤动物的牙齿或身体自带的毒针对人体的伤害，蛇咬伤在咬伤中较为常见。【病理生理】毒蛇是含有多种毒性蛋白质、溶组织酶以及多肽的复合物，可分为三类，即神经毒、血液毒和混合毒。【症状和体征】1.神经毒类毒蛇咬伤局部伤口组织破坏往往不大，但常有麻木感和痒感，一般不引起注意。全身表现为头晕、软弱、嗜睡、乏力、视力模糊、眼睑下垂、语言不清、四肢麻木、吞咽困难、呼吸困难等，严重者呼吸停止和循环衰竭，甚至死亡。第32页，共36页，2023年，2月20日，星期四

2.血液毒类毒蛇咬伤局部症状较突出表现为伤口剧痛，随即肿胀并迅速向近端扩散，伤口内渗出血性液，皮下有出血，血疱、瘀斑等；毒素吸收后引起全身广泛出血，如眼结膜下出血、鼻出血、呕血、便血、咯血及血尿等，并可引起畏寒、发热、心率失常、瞻望等全身症状，严重者出现休克、心力衰竭、肝昏迷、急性肾衰竭，但死亡率较神经毒类毒蛇咬伤低。

3.混合毒类毒蛇咬伤兼有神经毒和血液毒的症状，伤口局部表现由于蛇的种类不同而有所侧重。