呼吸系统疾病用药课件

呼吸系统疾病用药课件呼吸系统疾病概述常见病上呼吸道感染、支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎及其并发的肺炎、肺气肿和肺源性心脏病等；常见病症及其互相作用咳炎痰喘气管粘膜分泌增加刺激粘膜阻塞细支气管细菌感染2021/1/122咳、痰、喘三者往往同时存在，互为因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。呼吸系统疾病常见病症2021/1/123呼吸系统常用药分类平喘药物止咳、祛痰药物抗菌药物2021/1/124第一节平喘药平喘药〔antiasthmaticdrugs〕是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系统疾患所致的喘息病症的药物。2021/1/125

目前认为哮喘的本质--

气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔安康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗：抗炎+解痉2021/1/126哮喘正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图正常状态阻塞状态2021/1/127喘：见于支气管哮喘和喘息性支气管炎，是多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。喘息时气道反响性亢进：抗原能致变态反响性喘息；寒冷、烟尘等非特异性刺激也可引起喘息。表现：广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等；常在夜间或清晨发作、加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解2021/1/128正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常细支气管阻塞细支气管2021/1/129迷走神经兴奋AchM受体cGMP支气管收缩抗过敏过敏介质原反响–〔组胺、5-HT〕血管扩张ATPcAMP5’AMP＋β受体AD、NA↑–ACPDEβ受体兴奋药茶碱类糖皮质激素抗过敏药抗胆碱药哮喘－＋哮喘发活力制及平喘药作用机制示意图2021/1/1210喘的病理改变根本病理改变：炎症细胞浸润：肥大、巨噬、嗜酸、淋巴和中性白细胞等；释放炎症介质：组胺、PGD2、F2α、TXA2、LT及氧自由基等；气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，纤毛上皮剥离，气管分泌物增多，支气管平滑肌痉挛2021/1/1211平喘药分类支气管扩张药β2受体冲动药：沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗。茶碱类：氨茶碱、多嗦茶碱二羟丙-茶碱抗胆碱药：异丙托溴铵抗炎性平喘药糖皮质激素类：FP、BDP、BUD、TAA、FNS抗白三烯药物：扎鲁司特、孟鲁司特、齐留通抗过敏平喘药色甘酸二钠；H1受体阻断药：酮替芬；2021/1/1212

一、肾上腺素受体冲动药

平喘作用机制：1、冲动β2受体---腺苷酸环化酶↑---cAMP↑----平滑肌松弛2、抑制肥大细胞释放炎症介质---抑制毛细血管通透性增高2021/1/1213

〔一〕非选择性β受体冲动药

肾上腺素

平喘作用机制：冲动β2受体----舒张支气管平滑肌减少过敏介质释放冲动α1受体—收缩支气管黏膜血管，减轻水肿应用：控制哮喘急性发作缺点：冲动β1受体，易发生心血管的不良反响2021/1/1214

〔二〕选择性β受体冲动药作用特点：选择性冲动β2受体－－扩张支气管平滑肌对β1受体根本无作用心脏反响较少见临床应用控制哮喘病症〔气雾剂〕预防发作〔口服〕2021/1/1215沙丁胺醇〔又名舒喘灵〕选择性β2受体冲动药本品一般以气雾吸入给药，可迅速缓解哮喘急性病症，仅用于病情紧急需要即刻缓解气道痉挛者。不良反响：〔1〕骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部；〔2〕心脏反响：可见窦性心动过速；〔3〕代谢紊乱：可引起血乳酸和丙酮酸升高，并出现酮体。2021/1/1216克伦特罗：强效选择性β2受体冲动药，气道扩张吸入约5min起效，作用维持2-4h。口服后10-20min起效，作用维持6h以上作用约为沙丁胺醇的100倍。丙卡特罗气道平滑肌松弛作用强度与作用持续时间明显优于沙丁胺醇，不良反响发生率也较低。2021/1/1217福莫特罗以及沙美特罗新型长效选择性β2受体冲动药，作用强而持久。临床应用与评价本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾患以及儿童呼吸道病症的治疗，对夜间哮喘患者的疗效更佳。不良反响与其他β2受体冲动药相似，为肌肉震颤、心悸、心动过速等。代表药物：2021/1/1218拟肾上腺素不良反响心脏反响：心率加快，原有心率失常病人更易发生；肌肉震颤：激活骨骼肌慢收缩纤维的β2-R，气雾吸入可降低发生率。代谢紊乱：增加肌糖原分解：血乳酸、丙酮酸升高；激活肌膜上的Na+-K+-ATP酶：低血钾，可致心律失常。2021/1/1219激动受体应用及特点肾上腺素、支气管哮喘急性发作麻黄碱、轻症和预防哮喘(温和持久)异丙肾上腺素1、2一般不用（不良反应多）沙丁胺醇2>1哮喘发作（可口服）克伦特罗2>>1支气管哮喘（口服，不良反应少）特布他林2>1哮喘发作（口服，持久易蓄积）福莫特罗沙美特罗2慢性哮喘（作用持久兼抗炎作用）2021/1/1220药理作用：1.扩张支气管平滑肌〔1〕磷酸二酯酶〔PDE〕↓—cAMP〔环磷酸腺苷〕↑〔2〕阻断腺苷受体2.抗炎作用：抑制炎症细胞功能3.强心、利尿

二、茶碱类——氨茶碱

2021/1/1221临床应用：急、慢性支气管哮喘；喘息型慢性支气管炎心源性哮喘；胆绞痛。注意：静脉注射过快，可发生心律失常、血压骤降、惊厥严格掌握用药量及给药速度2021/1/1222异丙托溴铵作用机制：1.阻断支气管平滑肌上M受体—cGMP↓－支气管平滑肌松弛2.降低迷走神经张力应用：喘息型慢性支气管炎噻托溴铵

三、胆碱受体阻断药

2021/1/1223四、过敏介质阻释药色甘酸钠药理作用抑制抗原引起的肥大细胞释放炎症介质应用：哮喘预防药物2021/1/1224五、糖皮质激素药理作用4.抑制气道高反响性临床应用其他药物无效的哮喘持续状态或重症哮喘丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。2021/1/1225糖皮质激素应用近况：是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物；与其抗炎和抗免疫作用有关；部分抗炎作用；吸入给药：吸入性制剂已成为第一线药。常用吸入制剂：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼缩松；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。应用本卷须知：声音嘶哑、口咽部念珠菌病。2021/1/1226抗白三烯药物多种炎症细胞能释放半胱氨酰白三烯，作用强度为组织胺1000倍；作用：增加支气管粘液分泌；降低支气管纤毛功能；促进气道微血管通透性增加，水肿形成；促使嗜酸性粒细胞寝润，引起炎症反响；刺激C神经末梢释放缓激肽，引起神经源性炎。常用药物：扎鲁司特，孟鲁司特，齐留通2021/1/12272021/1/1228AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重期〕是COPD病程分期中的急性加重期，是指在疾病的过程中，短期内咳嗽，咳痰，气短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等病症。2021/1/1229AECOPD药物治疗控制性氧气治疗支气管扩张剂(BDs):短效支气管扩张剂-冲动剂抗胆碱药物甲基黄嘌呤机械通气:无创有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服,静脉滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2021/1/1230ⅠAECOPD严重度分为3级：Ⅰ级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房住院治疗；Ⅲ级，入ICU治疗〔急性呼吸衰竭〕2021/1/1231门诊AECOPD患者的处理患者教育检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效β2受体冲动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素〔实际应用剂量可能有所不同〕泼尼松40mg,推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开场抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物2021/1/1232普通病房AECOPD的处理氧疗和系列测定动脉血气支气管扩张剂－增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数－结合应用短效β2受体冲动剂和抗胆碱药物－应用储雾罐或气动雾化装置加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程5天当有细菌感染，考虑应用抗菌药物考虑无创通气随时注意：—监测液体平衡和营养—考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射—鉴别和治疗合并症〔心力衰竭、心律不齐〕—亲密监护患者2021/1/1233改善肺功能(FEV1)和低氧血症，缩短治疗时间剂量和疗程:泼尼松40mg/d，推荐5天应用支气管舒张剂根底上,加用糖皮质激素口服或静脉治疗AECOPD治疗时选用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素单用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需结合应用短效支气管扩张剂吸入雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。2021/1/1234GOLDAECOPD关于糖皮质激素的推荐推荐泼尼松30～40mg/d，10～14天改为，推荐泼尼松40mg/d，连续5天，激素治疗AECOPD的最正确疗程，尚无确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。2021/1/1235(1)AECOPD抗菌药物原则标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰－推荐使用抗生素无脓性痰－不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素病情危重需要机械通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程:5～10天。2021/1/1236AECOPD分组--年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史。②经常〔>4次/年〕或近期〔近3个月内〕抗菌药物应用史。③病情严重〔FEV1<30%〕。④应用口服糖皮质激素〔近2周服用泼尼松>10mg/d〕。2021/1/1237〔2〕感染性AECOPD抗菌药物方案A.无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林－克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有铜绿假单胞菌感染危险因素，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的β-内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。C.选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物3日后，可转换为口服治疗。2021/1/1238第二节镇咳药2021/1/1239感受器(化学、牵张〕受刺激效应器(咳嗽)传入神经传出神经〔迷走神经〕咳嗽中枢中枢性镇咳药外周性镇咳药咳嗽发活力制及镇咳药作用环节示意图2021/1/1240一、中枢性镇咳药2021/1/1241可待因喷托维林右美沙芬镇咳强度＋＋＋＋＋＋＋成瘾性＋——其他作用镇痛阿托品样作用—轻度收缩支气管部分麻醉作用临床应用各种原因引起的上呼吸道炎症干咳剧烈干咳引起的干咳不良反响抑制呼吸中枢头昏、口干中枢兴奋便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼

痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠可待因、喷托维林、右美沙芬作用比较2021/1/1242二、外周性镇咳药2021/1/1243外周性镇咳药作用机制1.部分麻醉〔苯佐那酯〕对呼吸道部分感受器和神经末梢有麻醉作用—消除或减弱部分刺激作用支气管痉挛↓－呼气阻力↓—肺泡充气↓－刺激肺牵张感受器↓－咳嗽↓3.保护咽部黏膜覆盖在咽部黏膜，减弱对咽部刺激2021/1/1244苯佐那酯苯丙哌林镇咳机制部分麻醉解除支气管痉挛抑制肺牵张感受器阻断肺－胸膜感受器阻断迷走神经反射抑制肺迷走神经反射镇咳强度＋＋＋＋＋＋临床应用呼吸系统疾患引起的多种原因引起的咳嗽咳嗽、支气管镜检前预防咳嗽苯佐那酯、苯丙哌林作用比较2021/1/1245应用及特点可待因中枢性镇咳药（剧烈干咳；有成瘾及镇痛）右美沙芬中枢性镇咳药（剧烈干咳；无成瘾及镇痛）喷托维林（咳必清）中枢性镇咳药（上呼吸道感染引起的咳嗽；无成瘾及镇痛；青光眼禁用）苯丙哌林中枢性及外周性镇咳药（刺激性干咳；无成瘾及镇痛）苯佐那酯外周性镇咳药（干咳、阵咳及支气管镜检）2021/1/1246第三节祛痰药2021/1/1247祛痰药氯化铵〔ammoniumchloride〕刺激胃粘膜，反射性地引起呼吸道的分泌吸收后可酸化尿液及某些碱血症。溃疡病与肝、肾功能不良者慎用。乙酰半胱氨酸〔acetylcysteine〕雾化吸入，性质不稳定能使粘痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂；可致支气管痉挛，加用异丙肾上腺素。支气管哮喘患者慎用。溴已新〔bromhexine,溴已铵〕可裂解粘痰中的粘多糖。也有镇咳作用。用于粘稠痰不易咳出患者。痰液稀释药粘痰溶解药祛痰药分类及特点2021/1/1248药物作用机制用法临床应用氯化铵增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎症痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠难于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白雾化吸入气管滴入粘痰阻塞气道祛痰药作用比较2021/1/1249一、痰液稀释药〔恶心性祛痰药〕

氯化铵祛痰作用口服－刺激胃黏膜迷走神经末梢—兴奋延脑呕吐；中枢－轻度恶心－支气管腺体分泌增加----痰液稀－易于咳出。用于痰多不易咳出。2、酸化血液和尿液用于碱血症。不良反响：对胃黏膜有刺激性2021/1/1250

二、黏痰溶解药

乙酰半胱氨酸作用机制裂解二硫键——降低痰液粘稠度,裂解脓性痰中的DNA临床应用各种疾病引起的痰液粘稠和咳痰困难〔雾化吸入〕本卷须知：产生大量分泌液———及时吸引排痰不宜于青霉素、头孢菌素、四环素混合2021/1/1251止咳祛痰药的合理应用和原则1病症的评估(I)痰量的多少：痰量多，多见于支气管扩张及肺脓肿(2)痰的颜色：黄色或淡黄色的痰多提醒呼吸道有细胞性感染，多见于肺炎、慢性支气管炎症；痰中带血，多见于肺结核、支气管扩张、肺癌；铁锈色痰，多于大叶性肺炎；黑色痰则见于煤炭工人和烧锅炉的工人(3)痰液形态是稀薄还是粘稠，稀薄痰液见于慢性支气管炎和支气管哮喘。；黏稠痰多见于支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等2021/1/1252应用一般原则(1)祛痰药仅为对症治疗，注意病因治疗。(2)应用祛痰药时应注意痰的排出。结合湿化气道，休位引流，鼓励患者排痰。特别是在应用反射性引起呼吸道分泌物增多的稀释性祛痰药时，更应注意有效的咳嗽以排出痰液。术后病人要注意止痛，防止因伤口疼痛而不敢咳嗽，影响排痰。难咳出者，必要时可以使用吸引器或纤维支气管镜吸出痰液(3)恶