腹部疾病的超声诊断

腹部疾病的超声诊断肝脏疾病的诊断

我国在1958年底上海第六人民医院开始对肝脏疾病进行超声诊断研究，1960年上海第一医学院肿瘤医院和上海市第六人民医院应用A型超声在工厂中诊断传染性肝炎获得成效以后，超声诊断在全国迅速开展，成了临床诊断肝脏疾病的一项常规检查方法；1960年上海市第一医学院修配厂研制成601-ABP型超声诊断仪并应用于临床。第一节肝脏解剖概要

肝脏是人体中最大、最重的实质脏器，由肝小叶和一系列管道（门静脉、肝静脉、肝动脉和胆管）所组成，位于右上腹。肝顶部与膈面相接触，约相当于右锁骨中线第5前肋的上缘，经胸骨延至左侧锁骨中线的第5前肋。下界与右季肋缘相齐，一般情况下，成人肝脏下缘不超出右侧肋弓，向左延伸至剑突下约3cm处，有些人肝左叶下界可达剑突下5~7cm。肝脏有哪些主要的血管门静脉由肠系膜上静脉汇成合而成。其汇合点在胰腺头部和颈部交界的后方，成人门静脉长约5.5~8.0cm，内径约1cm，位于肝、十二指肠韧画内，其右前方有胆总管，左前方为肝动脉。门静脉主干抵达肝门处分成左右两支，其夹角近180°。肝静脉分左、中、右三枝，右枝最大，左枝最上，位于肝的后上缘（即第二肝门处），直接注入下腔静脉。肝内肝静脉的行径与门静脉相互交叉如同合掌时个经交叉的手指。肝动脉从腹腔动脉发出，肝总动脉，沿胰腺上缘向右行走，分出胃右动脉和胃十二指肠动脉。本干即肝固有动脉，在肝十二指肠韧带内与门静脉、胆总管共同上行，在入肝之前分出肝左动脉和肝右动脉，分别至左半肝和右半肝。

体位:⒈仰卧位⒉左侧卧位⒊右侧斜位

4.俯卧位⒌坐位或站立位正常肝脏声像图和正常值

一.正常肝脏声像图（一）外形和轮廓斜切面声像图上，正常肝脏的外形近似楔性，右侧厚而大，向左侧逐渐缩小变薄，延至左叶外侧边缘处形如三角形的锐角。在纵切面声像图上，肝脏的外形略呈三角形，后缘近膈顶端圆厚，呈半弧形的钝角，近下缘处扁薄。右半肝的截面积较左半肝大，轮廓光滑、整齐，轮廓线回声强而清晰。

(二）表面

(三)肝实质回声正常肝实质回声呈稍低的细小光点，分布均匀，有时可见稀疏、散在的略强光点及短小线状回声。

肝硬化

肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病，是肝脏受一种或多种因素引起的损害作用而使肝细胞变性、坏死，继而出现肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终导致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建，形成肝硬化。肝硬化的种类很多，临床上最常见的是门脉性肝硬化，其次是坏死性肝硬化以及胆汁性、淤血性肝硬化，在血吸虫病流行区，寄生虫性肝硬化亦较多见。早期可无明显症状，后期可出现不同程度的肝功能损害和门静脉高压，并出现相应的症状和体征。声像图所见：

1.外形肝脏失去正常形态，体积常缩小。

2.表面肝脏表面常高低不平，有的呈锯齿状或凹凸状。

3.实质肝实质回声可有以下不同程度的改变：①回声增高增密；②分布不均匀分布密度不一的短小粗线状增高回声；③肝内密布短弧线状增高回声；④肝内呈网状增高回声;⑤当肝内结节较大时，常可观察到有近似圆形或稍不规则形的回声减低区。

4.肝内管道肝静脉分布可失常。5.门静脉分支出现扭曲、变细和管壁回声增高，门静脉主干常可有扩张，脾静脉和肠系膜上静脉亦可扩张。

6.门静脉内血栓。

7.侧枝循环开放。

8.脾脏肿大。

9.肝门区和脾门区血管海绵样变。

10.腹水。

11.胸水。

12.彩色多普勒显示。什么是脂肪肝？

正常肝的脂肪含量约占肝脏重量的3~5%。如果脂肪含量超过40%时，叫做脂肪肝。脂肪在肝肝中发生过量的浸润，没有被消耗的脂肪形成脂肪滴，散布在肝组织中，肝细胞内有大小不等的脂肪颗粒，肝细胞肿大、肝脏增大，边缘圆钝。肝脂肪变性如进一步发展，也可能发生肝硬化。脂肪肝发生的原因较多，如高脂肪的饮食，高胆固醇饮食，低蛋白饮食，抗脂肪肝物质的缺乏、感染、中毒、内分泌疾、肥胖病和肥胖者等。声象图特点：肝脏体积增大，边缘变钝。肝区点状回声亮度增强，肝切面图前2/3~1/3点状回声密集，回声明显增强，图象后的1/3~2/3回减弱，点状回声稀疏。肝脏血管回声明显减少，门静脉分支回声减弱。肝、肾纵切面，同时显示肝、肾时，肝肾声象图反差增大。不均质脂肪肝

不均质脂肪肝指脂肪变局限于部分肝实质内，可以持续数年不变，也可在治疗后逆转而消失.肝囊肿

肝脏非寄生性囊肿是一种生长极慢、病程长的良性病变，可为单个性的，也可为多发性的。前者少见，后者多见。肝囊肿的声像图所见1肝脏形态：较小的囊肿，肝脏形态可无改变，轮廓正常；当囊肿增大至中等大小时，肝脏也相应增大。囊肿靠近浅表部位者，肝表面可有局限性隆起。巨大肝囊肿，肝脏实质部分可被挤压入胸腔，位置甚高，有时则被挤向一隅，超声常很难寻找到。

肝囊肿

单纯性肝囊肿超声图像特征：

1囊肿形态呈类圆形，大小不一。

2囊壁薄，整齐。

3内部无回声。

4两侧壁出现“回声失落”现象，和侧壁声影。

5.后方回声增强。

6.较大囊肿邻近处的肝内管腔常有受压、扭曲、移位等。

7.巨大囊肿应与腹水区别。

8.囊肿合并感染时不易与肝脓肿区别。多囊肝病因,病理:先天性疾病,50%病人伴有多囊肾.原发性肝癌

常见癌症之一，以30~50岁男性高发.

原发性肝癌【声像图诊断要点】一、肝癌形态大小：（1）结节型：直径≤5cm。（2）块状型：直径＞5cm，超过10cm为巨块型。（3）弥漫型：无数细小结节遍布全肝。（4）小肝癌：直径＜3cm。二、肝癌边界：（1）有明显假包膜时边界清晰形成晕圈。（2）肿瘤呈侵润生长时边界多不规则，模糊不清。原发性肝癌

肝癌间接征象：（1）肝实质受压。（2）边缘血管受压移位、变细、中断。（3）肝内胆管扩张。（4）肝外周邻脏器受压横膈抬高、胆囊移位、右肾变形。肝癌转移征象：(1）肝内转移形成卫星灶。（2）门静脉癌栓。（3）肝静脉、下腔静脉癌栓。（4）胆道癌栓（5）肝门、腹膜后胰腺周围淋巴结肿大。（6）出现胸水、腹水。【鉴别诊断】1、肝血管瘤2、肝囊肿3、肝硬化4、转移性肝癌5、肝母细胞瘤6、肝结核7、肝局灶性结节性增生8、非均匀性脂肪肝。9、胆囊癌原发肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌转移性的恶性肿瘤

肝脏内转移性的恶性肿瘤，最常见为消化系统的癌组织由门静脉转入肝内。乳腺、肺、盆腔、胰腺及淋巴肉瘤等都易于转入肝内，转移性肝瘤常侵犯全肝，癌组织呈大小不一的结节。肝转移癌肝转移癌乳癌肝转移什么是肝血管瘤？

肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，它较其它内脏血管瘤多见，可单发或多发，无蒂或有蒂。体积从针尖大至胡桃大，病灶约1厘左右的多见。血管瘤较小时多无特殊症状，而较在的血管瘤可致肝脏种大。国内有人报告1例特大肝海绵状血管瘤标本重1800g。声象图特点：肝血管瘤的结构变化较大，因此其声象图的表现为多种多样。主要表现如下：多呈强回声，边缘清晰规则，周围肝组织正常。内部回声较远均匀，但亦有弥漫性多个小液性暗区。肝脏有不同程度的增厚肿大。（随血管瘤的大小而变化）。当有较多出血时，则在相应部位出现较大液性暗区。?第二章胆道系统疾病的诊断

第一节解剖学概要胆道系是指肝脏排泌的胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。胆囊的生理解剖正常胆囊：长度7--9cm；宽3—5cm；容量40—60ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁。检查方法1准备：早晨空腹（晚餐素食第2天早晨检查）一般在24小时内观察胆囊功能，收缩1/2为正常（若显示不清、素食3天检查）2方法：肋间及肋缘下，沿着胆囊的长轴切，侧位在右肋缘切扫。

第三节正常声像图①胆囊长径不超过9cm，前后径不超过3cm，囊壁不超过2~3mm。壁光滑整齐，腔内无回声，后方回声增强。②肝内胆管内径多在2mm以内，若有扩张则呈平行管征。③肝外胆管内径一般不超过8mm。急性胆囊炎的声像图特点胆囊肿大胆囊壁“双边征”。胆囊内细小回声斑点。穿孔时可有周围积液。急性胆囊炎临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。急性胆囊炎病理分型：急性单纯性胆囊炎--轻度肿大、壁轻度增厚，胆汁正常或略混浊。急性化脓性胆囊炎--壁增厚、可见散在小脓肿、胆汁混浊。急性坏疽性胆囊炎--坏死穿孔、腔内脓或血性积液。胆囊穿孔—继发于胆囊坏疽.胆系结石

胆石症是最常见的胆系疾病，约占其发病率的60%，在急腹症中，发病率仅次于阑尾炎。按结石的主要化学成份，通常可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类。按结石所在部位分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石以及混合结石。胆囊结石的声像图特点1。典型表现：

（1）胆囊腔内有稳定的强回声团。（2）后方伴有声影。（3）改变体位时，结石移动。2。非典型表现：

（1）胆囊内充满结石。（2）胆囊颈部结石.

（3）泥沙样结石。（4）胆囊壁内结石。胆囊癌1.小结节型：为胆囊癌早期表现。病灶一般较小，为1~2.5cm。典型的呈乳头状中等回声，突向腔内，基底较宽，表面不平。好发于胆囊颈部。

2.蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔，呈弱回声或中等回声，常多发。在肿块周围常可见胆泥形成的点状回声。

3.厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，可以是局限型或弥散型。

4.混合型：即蕈伞加厚壁型。

5.实块型：胆囊肿大，腔消失，呈现为一个弱强回声或回声粗而不均匀的实性肿块；或在胆囊内充满不均匀质的斑点状回声，其内有时可见结石的强回声伴有声影。???胆总管囊肿第四章胰腺疾病的诊断一解剖胰腺位于腹膜后，是一个无包膜的腹膜后脏器，长12~15cm，宽3~4cm，厚1.5~2.5cm，重量为60~100g。分头、颈、体、尾四部分。胰腺长轴切面的大体形态可分为哪几种类型？（1）哑铃型。胰头胰尾粗，胰体较细，形似哑铃，约占33%。（2）蝌蚪型。胰头部粗，体、尾部渐细，并向上后方约呈15度角倾斜，形似蝌蚪，约占44%。（3）腊肠型。头、体、尾粗细大致相等，约占23%。（4）螺旋浆型。胰头部略向上，尾部向下形成S状。检查胰腺病人需进行哪些准备？

胰腺部位较深，由于胃肠道的遮盖，影响胰腺的显示。故检查前，宜禁食8－12小时。腹部胀气的病人，最好检查前三天禁脂肪、蛋白质糖类等易产气的食物。如果效果仍不满意，可嘱病人饮水500ml,右侧卧位片刻，然后取平卧位或半卧位，一般可获得较理想的胰腺图象，还可在检查前3天，除注意饮食外，口服消胀片。个别病人虽经以上准备，仍难以显示出胰腺图象者，可多次反复检查。检查胰腺时一般采用哪几种体位？

（１）仰卧位。仰卧位是胰腺超声显象最常用的体位。病人充分暴露上腹部，上至剑突，下至脐水平。上肢置于身体两侧，平稳呼吸，或嘱病人深吸气后屏住呼吸，使肝脏上移推开胃和结肠，使超声束通过肝脏来观察胰腺，有利于胰腺的显示。（２）半卧位。病人取45度左右的半卧位，使胃肠道内气体向上升，肝脏下移，有利于胰腺的显示。（３）侧卧位。采用侧卧位，主要是避开胃肠内气体的干扰。左侧卧位易显示胰腺体和胰必需中侧卧位易显示胰头。（４）俯卧位。胰尾延伸至脾门，有时胰体、胰尾在腹侧不易显示，俯卧位时在脾及左肾前方探测胰尾。个别特殊病例，沿可采用坐位或立位的方法达到显示胰腺目的。正常胰腺的声象图

正常胰腺为一实质均质性结构。呈均匀之细小点状回声，其回声强度大致与正常肝脏相似或略低于肝脏回声，老年人胰腺回声强度可大于肝脏回声，体瘦者回声较弱，体胖者回声较强。胰腺正常声像图有蝌蚪形、哑铃形及腊肠形正常可疑增大胰头<2.02.1~2.5>2.6体尾<1.51.6~2.0>2.1急性胰腺炎病因

急性胰腺炎是最常见的胰腺疾病之一，其病因未完全明白。胰腺梗阻以致压力增高，使胰液外溢，是造成急性胰腺炎的最可能原因。胆囊疾病和饮酒可能是主要诱因。而前者与急性胰腺炎的关系更为密切。多见于20-50岁成人，起病急，上腹部出现持续性剧烈疼痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐，部分患者可出现休克。急性胰腺炎可分为水肿型和出血型，水肿型的病变较轻，胰腺局部或全部水肿充血，增大发硬，这是临床上常见的一类，约占90%。出血型又称坏死型，病变急剧，胰腺受血循环障碍影响，呈深红色或紫黑色，更因缺血或出血、坏死，渗出液及血液大量流入腹腔而引起弥漫性腹膜炎，产生休克。急性胰腺炎的超声诊断标准胰腺肿大，轮廓不清。胰腺内部呈无回声暗区。胰腺区呈气体全反射。慢性胰腺炎

慢性胰腺炎往往是急性胰腺炎的后遗症，约一半病人是由急性炎症反复发作演变而成，与急性胰腺炎相同。多与胆道疾病有关，以胆汗逆流入胰管为主要发病原因。其主要症状为上腹部疼痛、腹胀、食欲不振、消化不良、脂肪腹泻、消瘦等。其病理变化主要是胰腺小叶周围及腺泡间纤维化，腺泡萎缩减少，伴有局灶性坏死。声象图特点

（１）胰腺体积略增大或在正常范围内。（２）胰腺外形不规则，轮廓比较模糊，常与周围结构分办不清。（３）胰腺内部回声增多，增强，分布不均匀。（４）胰管扩张或增粗，有时呈囊状改变，可出现扭曲现象。（５）慢性胰腺炎如有急性发作，可在丰述图象的基础上出现急性胰腺炎声象图的变化。（６）胰腺局部如出现无回所声暗区，表示有假性囊肿形成。什么是胰腺的真性囊肿？可分为哪几种类型？

胰腺囊肿可分真性囊肿和假性囊肿两大类。真性囊肿的囊壁由胰腺上皮细胞组成，囊内含有胰腺分泌物，通常体积不大，易被忽视。偶尔发展成为大型囊肿，囊壁上皮细胞受压退化，则不易和假性囊肿鉴别，按病因真性囊肿可分为以下几种类型。（１）先天性囊肿，如多囊肿病（常并发多囊肾）和皮样囊肿等。（２）潴留性囊肿，各种原因引起的胰管阻塞，分泌物积留所致。（３）寄生虫性囊肿，可由粒棘球绦虫引起。（４）赘生物囊肿，如囊性腺瘤、囊性上皮癌或囊性腺癌。胰腺囊肿胰腺囊肿什么是胰腺假性囊肿？

胰腺假性囊肿多数病例为急性胰腺炎的并发症，约占2/3。其余1/3是由外伤或其他原因所引起。由于胰腺病变所产生的血液，炎症渗出液及坏死组织积取胜于胰腺周围及小网膜囊内，刺激周围器官、腹膜、使结缔组织增生，形成纤维性假膜。假性囊肿可数天内出现或数个月后逐渐形成。多发生有胰腺的体、尾部。大的囊肿容量可达3000ml,压迫胃肠道使其移位。胰腺假性囊肿声象图特点

（１）在脊柱前方或左上腹可见了囊性包块。其外形规则。（２）囊壁光滑，其后上方与胰腺体、尾部相连。（３）囊腔内为无回声暗区，偶尔见有散在性小点状回声。（４）周围脏器受压移位。胰腺囊肿鉴别

胰头部假性囊肿应与肝脏及右肾囊肿鉴别。体、尾部囊肿应与左肝囊肿、左肾囊肿、脾囊肿鉴别。胰腺癌的病理

胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，男性多于女性，两者之比为2-3:1。发病年龄多在40-60岁之间。本病可发生于胰腺任何部位，多见于头部，约占60-75%，体尾部约占25-30%。胰腺癌起源于胰管或腺泡。胰管癌多见于头部，由胰管上皮柱状细胞组成，浸泣性强，易引直胰管梗阻。腺泡癌则由柱状细胞组成，质地柔软，比较少见。此外鳞状细胞癌比较罕见。本病早其诊断有一定的困难，主要症状有上腹部疼痛，黄疸和体重下降等。胰头癌主胰管弯曲扩张胰腺癌的声像图特点胰腺多呈局限性肿大。肿物边界和轮廓不整，癌瘤向组织周围呈蟹足样侵润。胰腺癌内部呈低回声，后方呈实性衰减。胰腺癌较大时，中心可有液化，坏死。胰腺癌压迫周围脏器时，可出现挤压现象。胰腺癌可挤压血管，胆管或胰管，引起梗阻。胰腺癌晚期，常有肝转移，淋巴结转移及腹水。什么是胰岛细胞瘤？其诊断要点有哪些？胰岛细胞瘤是一种少见肿瘤，分功能性与无功能性二类。功能性胰岛细瘤，由胰岛β细胞产生，可发生于胰腺内的任何部位，肿瘤常<20mm.。临床表现为发作性低血糖昏迷。声象图特点

（1）肿瘤呈圆形或椭圆形，边界整齐、光滑、有包膜，胰腺体、尾部多见，肿瘤内部为实质均匀的低回声。（３）无功能性胰岛细胞瘤，临床罕见。且无特异性症状，有时腹部可扪及肿块。声象图特点，肿瘤大，多在50-100mm，呈圆形或椭圆形，有包膜，边界清晰，整齐。肿瘤内部有出血，坏死及囊性变时，声象图表现为肿瘤内部的不均质混合回声。第三章脾脏疾病的诊断

脾脏是人体最大的淋巴器官和储血器官。位于右上腹。正常长10~12cm，宽6~8cm，厚3~4cm，重110~200g。脾脏的解剖特点

脾脏为一个网状内皮细胞器官，呈紫红色，质地柔软脆弱，呈三角锥体。位于腹腔的右上腹部，成人脾脏长约11－12cm，宽约7cm，厚约4cm，重约150-250mg。正常脾脏的声象图特点

正常脾脏的位置在左上腹，在肾的上方，其声象图表现为回声强度稍低的均质性回声，比肝脏回声强度略低或相似。脾包膜线光整，除内脏下垂或严重肺气肿者外，一般在左肋缘下不能探及正常脾脏。脾门脾血管回声，主要为脾静脉回声，脾动脉在脾门部的分支一般不易显示清楚。脾脏肿大的原因

（1）感染性脾肿大。各种急慢性感染性疾病，如急性病毒肝炎、伤寒败血症、全身粟粒性结核、亚急性细菌性心内膜炎和血吸虫病等。（2）淤血性脾肿大。如肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成。（3）增生性脾肿大。各种原因的贫血、某种血红蛋白病、骨髓纤维和真性能红细胞增多症等。（4）浸泣性脾肿大。如含脑苷脂网状内皮细胞病，含神经磷脂网状内皮细胞病、淀粉样变性和血色病等。（5）肿瘤与囊肿。如白血病、淋巴瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤、真性囊肿和假性囊有肿等。脾囊肿有哪几种类型？

脾囊肿可分为寄生虫性囊肿（如棘球蚴虫囊肿）和非寄生虫性囊肿。在非寄存生虫性囊肿中，又可分为真性囊肿和假性囊肿。假性囊肿大多是继发脾包膜下血肿后形成，真性脾囊肿罕见。脾破裂的病理解剖可分为哪几个类型？

脾破裂可分为自发性和外伤性两种，以后者居多，为常见腹部损伤之一。脾脏破裂的病理解剖如同肝脏损伤，可分为以下三种类型。中央破裂：为脾脏实质内部破裂。可在脾实质内形成血肿，致脾脏在短期内明显增大，临床下可没有明显出血症状。包膜下破裂：为脾脏包膜下脾实质出血。由于包膜完整，故血液积聚有包膜下，形成张力性性血肿，暂时没有出血现象。但经过一个时期（短者数小时，长者数天或几周），可因包膜破裂，发生腹腔内急性大出血现象。有的小血肿可被吸收，形成囊肿或纤维化。真性破裂：为脾脏实质和包膜同时破裂，发生腹腔内大出血。轻者为线条破裂，重者为粉碎破裂。前者可发生进行性腹胀和贫血，后者可发生腹腔内急性大出血。脾血肿

声像图特点：

1脾包膜下血肿：①脾大小形态正常；②介于脾脏表面轮廓与脾包膜及胸壁之间，可见一片形态较规则的扁长形无回声区；③内部可有散在分布的细小微弱回声，并可见漂浮现象；④左肾图像正常；

2脾脏实质内血肿：①脾脏可增大；②脾脏轮廓光滑整齐；③病变处呈无回声。

3脾真性破裂：在膈面处或脾门处脾包膜线中断，腹腔内可探及出血的无回声。脾破裂副脾声象图特点：副脾的位置，约半数在脾脏的凹面近脾门处。副脾的大小未查到有关资料，作者在脾切手术中所见的副脾，其大小一般直径在1－4cm左右。副脾的声象图与脾脏回声强度相仿的圆形或椭圆形的实质均匀回声，境界清楚，有回声增强的包膜。游走脾声象图特点：相当于脾区部位，探测不到脾脏声象图。在腹训角诊发现的肿块上探测时（或腹部其他部位的包块），显示出与脾脏相似的声象图并能显示出脾门切迹和脾门血管的回声。正常肾脏声像图

从外向内大体分三部分：

1.肾周脂肪层肾周围有一明亮的轮廓，它由肾周围脂肪囊的强回声所形成，脂肪层的厚度肥胖者厚度可达2cm左右，而瘦者脂肪层可缺乏，轮廓线不清晰，一般人脂肪层厚度0.5～1cm。

2.肾实质部分肾实质部分包括肾皮质和髓质，声像呈实质性低回声，光点细小分布均匀，皮质较髓质回声略强，在髓质内可见到肾锥体回声呈尖端向内之三角形暗区。

3.集合系统集合系统为肾中央部位呈密集的强光点群，较明亮。由肾盂、肾血管和肾窦内脂肪等组织回声组成，又称肾窦回声,能清楚地显示肾盏、肾盂轮廓.肾脏的正常值

正常成人肾脏的大小因人而异，一般左肾大于右肾，男性大于女性，正常肾脏