中心教学课件之输液反应与过敏性休克篇

休克机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以血压降低和血液动力学紊乱为主要表现、以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合症。第一页，共59页。休克分类1、病因分类：心源性、脓毒性、低血容量性、过敏性、神经原性。2、始动环节分类：低血容量性、心源性、血管炎性。3、血流动力学分类：低排高阻型（冷休克）、高排低阻型（温休克）第二页，共59页。诊断1、有诱发休克的病因；2、意识异常；3、脉细速，超过100次/分或不能触及；4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（2s）皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小30ml/h或尿闭。5收缩压小于80mmHg；6、脉压小于20mmHg；7、原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上1，以及2、3、4中两项5、6、7中一项，诊断可以成立。第三页，共59页。严重输液反应、

速发性过敏反应

及处理

郑州市第三人民医院急诊科马婉嫕第四页，共59页。概述输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，属不良反应。我们常说的输液反应是由热原引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5℃左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达40℃～42℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数非死即残，预后很差，脑损坏致残成痴呆或植物人。第五页，共59页。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。输液反应类型：发热反应、静脉炎、空气栓塞、急性心衰、肺水肿、第六页，共59页。输液反应机制

热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。第七页，共59页。一、输液反应发生的原因1、液体与药品质量的问题：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；

2、液体配制中的问题：在液体配制过程中麻痹大意，不履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或未做到“一人一管”、“一液一针”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液会增加反应的发生几率。

第八页，共59页。输液反应发生的原因3、液体与体温温差的问题：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体则可能诱发输液反应；

第九页，共59页。输液反应发生的原因

4、液体配伍过杂的问题：如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或炎琥宁、地塞米松等加上液体本身的药物成分共5--6种之多，这都容易出现输液反应。第十页，共59页。输液反应的诊断标准诊断标准：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。第十一页，共59页。输液反应的分类

最常见的输液反应主要分为5种。1热原反应

引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。

第十二页，共59页。输液反应的分类

2热原样反应

由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。第十三页，共59页。输液反应的分类

3过敏反应

除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克。第十四页，共59页。输液反应的分类

4细菌污染引起的反应

被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。第十五页，共59页。输液反应的分类

5静脉炎当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

第十六页，共59页。过敏性休克是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。低血压和喉头水肿是致死的主要原因。第十七页，共59页。【病因与发病机制】病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见，其中最常见者为青霉素过敏。青霉素不论肌内注射、皮下注射、皮内注射、划痕试验、滴眼(耳、鼻)、阴道子宫颈上药、牙龈黏膜注射以及婴幼儿注射青霉素后的眼泪或尿液污染母体皮肤等均可发生过敏性休克。其它尚有昆虫蜇伤、食物、吸入物及接触物等。个别病人由某些非常特殊的因素造成，如对蟑螂的粪便、飞蛾的鳞毛、动物的皮屑、喷涂油漆等。第十八页，共59页。变应原进入机体，刺激机体淋巴细胞或浆细胞产生对变应原具有特异性的IgE抗体，吸附于组织的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞上，此时机体即已对变应原处于致敏状态。当病人再次接触变应原时，变应原的抗原决定簇迅速与相应抗体结合，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放大量的过敏性物质如组胺、5-羟色胺、慢反应物质(S胳A)、缓激肽、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECFA)、乙酰胆碱等，使血管舒缩功能发生紊乱，毛细血管扩张通透性增加，血浆外渗，循环血量减少，致多系统脏器的循环灌注不足而引起休克；第十九页，共59页。平滑肌收缩与腺体分泌增加，导致呼吸道、消化道症状，加重休克。有些药物之间有交叉反应可能，例如对青霉素过敏的患者，对链霉素也可发生过敏。少数患者初次应用抗生素或其他药物也会发生过敏性休克，此可能与真菌感染、空气或食物中含有过敏物质有关。第二十页，共59页。【诊断】分为两型：(1)急发型过敏性休克：休克出现于变应原接触后0.5h之内，约占80%～90%，多见于药物注射、昆虫蜇伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急，来势凶猛，预后较差。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5min内。第二十一页，共59页。【诊断】(2)缓发型过敏性休克：休克出现于变应原接触后0.5h以上，长者可达24h以上，约占10%～20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。病情相对较轻，预后亦较好。第二十二页，共59页。【诊断】过敏性休克的主要表现有：（1）由喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最重要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、呼吸困难、窒息感、发绀等；第二十三页，共59页。（2）循环衰竭症状：心悸、苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降与休克等。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗死；

（3）神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等；第二十四页，共59页。

（4）消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等；

（5）皮肤黏膜症状：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性的皮肤潮红、周围皮痒，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑。注意与神经源性休克和血管抑制性晕厥相鉴别。第二十五页，共59页。【治疗】立即就地抢救。1.即刻使病人取平卧位，松解领裤等扣带。如病人有呼吸困难，上半身可适当抬高；如意识丧失，将头部置于侧位，抬起下颌，以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，面罩或鼻导管吸氧(高流量)。若休克发生于药物注射时，立即！！！！停止注射；--------如属其它变应原所致，应将病人撤离致敏环境或移去可疑变应原。第二十六页，共59页。【治疗】2.立即肌内注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，小儿每次0.02～0.025mg/kg。最好在原来注射药物的部位注射，如需要，隔15～20mit重复1次。皮下注射？？？？肌内注射？？？？目前主张肌内注射肾上腺素。第二十七页，共59页。如第一次注射后即时未见好转，或严重病例，可用肌注量的1/2～2/3稀释于50%葡萄糖液40ml中静脉注射。肾上腺素能通过a受体效应使外周小血管收缩，恢复血管的张力和有效血容量；同时还能通过β受体效应缓解支气管痉挛，阻断肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎性介质释放，是救治本症的首选药物。如呼吸、心跳停止，立即行心肺复苏术。第二十八页，共59页。3.立即为病人建立静脉通道(最好两条)，地塞米松10～20mg或氢化可的松300～500mg或甲泼尼龙120～240mg加入5%～10%葡萄糖液500m1中静滴，或先用地塞米松5～10mg静注后，继以静滴。糖皮质激素对速发相过敏反应无明显的治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。因严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱0.25g稀释于25%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注。第二十九页，共59页。4.补充血容量平衡盐液、低分子右旋糖酐或血浆等，先输入500～1000ml，以后酌情补液。注意输液速度不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。

5.保持呼吸道通畅严重喉头水肿有时需行气管切开术；严重而又未能缓解的气管痉挛，有时需气管插管和辅助呼吸。第三十页，共59页。6.应用升压药经上述处理后，血压仍低者，给予升压药。间羟胺10～20mg，或多巴胺20～40mg静注或肌注，或用较大剂量加入液体中静滴。7.加用抗组胺药物

异丙嗪25～50mg肌注或静滴，或H2受体阻滞剂(雷尼替丁、法莫替丁等)。用10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静注。第三十一页，共59页。8.防治并发症过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、心脏骤停或代谢性酸中毒等，应予以积极治疗。

第三十二页，共59页。

9.特殊治疗（1）青霉素过敏反应可于原来注射部位注射青霉素酶80万U，（2）链霉素过敏反应应首选钙剂，10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙10～20ml缓慢静注；0.5h后如症状未完全缓解，可再给药1次。

对患者应密切观察24h，以防过敏性休克再次发生。第三十三页，共59页。防患于未然1养成好习惯：问一句、停一下、交代一句2练成好身手：彻底、迅速、果断、正确、坚持3有备无患：常备、常练、常检查第三十四页，共59页。谢谢！第三十五页，共59页。

都是饮酒惹的祸第三十六页，共59页。病例患者男性，45岁。主诉：酒后呕吐、上腹痛伴胸闷1小时。第三十七页，共59页。

二、病史询问 1、患者饮酒前是否存在消化系统症状 2、腹痛的发作类型、部位、程度、有无放射痛、性质、持续时间，有无外伤 3、是否合并发热 4、是否存在胸痛、呼吸困难 5、既往史 第三十八页，共59页。（三）问诊结果 患者为香港人，主要从事商业活动。既往有高血压病史五年，自诉血压轻度增高，未规律服药。否认消化系统疾病病史，无酗酒等不良生活嗜好。患者此次来京因商务活动宴请客户，餐中少量进食但约饮酒500g（52度），否认不洁饮食。酒后感上腹不适，恶心，呕吐胃内容物约300ml,无呕血。呕吐后突感腹痛，局限于剑突下，为持续性钝痛，无放散。同时感胸闷，无明显胸痛和呼吸困难。休息后症状无明显好转，于发病1小时后就诊于医院急诊。发病以来未解大小便，无发热。 第三十九页，共59页。三、体格检查

T:37.2度，P:124次/分，BP110/70mmHg。神志清晰，口唇无发绀。胸廓双侧对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部饱满、无肠型及蠕动波，腹软，肝脾未触及，剑突下压痛，无反跳痛。Murphy征（-），麦式点无压痛，左侧肾区叩击痛（+-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。第四十页，共59页。四、实验室检查和辅助检查 （一）初步检查内容及目的 1、心电图除外急性心肌梗死及心律失常。2、血常规除外有无感染及感染程度、有无血红蛋白的明显下降。 3、尿常规+胰蛋白酶原2有无酮体,急性胰腺炎时胰蛋白酶原2为阳性,有无血尿. 第四十一页，共59页。四、实验室检查和辅助检查

4、生化全项 了解患者的营养状态、心肌酶有无增高、肝胆功能、肾功能、血糖、有无电解质紊乱，有无淀粉酶增高。 5、腹部B超了解腹部脏器形态有无异常变化，有无胆囊炎、胆结石，有无胰腺肿大和坏死，有无腹水。 第四十二页，共59页。（二）检查结果 （1）心电图：窦性心动过速。 （2）血常规：WBC23.61*10/9L,N83.1%Hb178g/L,HCT47.4%PC336 *10/9L （3)尿常规+胰蛋白酶原2：尿蛋白25mg，尿酮体15mg，尿胰蛋白酶原2（+-）。 （4）生化AST28U/L,ALT48U/L,CK782U/L,BUN7.77mmol/L,Cr148umol/L,（5）腹部B超：脂肪肝，余正常 第四十三页，共59页。五、治疗方案及理由1.治疗方案 （1）山崀琅碱10mg肌内注射。 （2）头孢米诺2.0g，每次3次，静脉滴注。（3）5%葡糖糖盐水500ml+西咪替丁0.8g，每日一次，静脉滴注。(4)0.9%生理盐水500ml+15%氯化钾10ml，每日一次，静脉滴注。

(5)5%葡糖糖盐水500ml+维生素C2g，每日一次，静脉滴注。

第四十四页，共59页。五、治疗方案及理由

2.理由患者腹痛症状明显，在严密观察病情变化的基础上，给予对症解痉治疗。头孢米诺为广谱抗生素，对革兰阳性和格兰阴性菌均有强大的杀菌作用，符合急诊经验性抗感染治疗原则。患者存在容量不足，给予1500ml补充体液及电解质治疗。

第四十五页，共59页。六、病情变化及思维提示 留观后4小时后，患者一般状态差，大汗，上腹痛加剧伴左侧胸痛，左侧后背痛，胸闷明显加重。查体：T38.5度，P132次/分，BP95/70mmHg.神志清，精神差，口唇、甲床轻度发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。左肺呼吸音低，叩诊呈浊音。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛。Murphy征（-），麦式点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音6次/分。第四十六页，共59页。七、进一步检查的结果与处理 1.复查血常规WBC24.0*10*9/L,N81.5%,Hb167g/L,PC336*10*9/L(患者感染较严重，继续抗感染治疗) 2.血气分析Ph7.43,PaCO232mmHg,SaO288%BE-2.1mmol/l.3.床旁胸片左侧大量胸腔积液，左侧部分肺不张纵膈右移。第四十七页，共59页。七、进一步检查的结果与处理 胸闷、左侧胸痛逐渐加重且合并1型呼吸衰竭，考虑与胸腔积液导致的肺不张相关。感染、肿瘤、重症胰腺炎、低蛋白等疾病均可导致胸腔积液的发生，这与患者的病情均不相符，虽以腹痛症状首发，但随着病情的迅速发展，腹痛症状并无明显的加重趋势，而胸痛的症状从弱到强却与病情的进展相对一致，综合其他检查的考虑这可能是本例疾病的关键。第四十八页，共59页。4.血生化AST41U/L,ALT38U/L,CK1839U/L, ，cTnl0.14ng/L,BUN6.8mmol/L,Cr129umol/L, .生化检查较前变化不大，心肌酶和肾功能轻度异常、淀粉酶正常不支持急性心肌梗死和急性胰腺炎的诊断。 5.心脏彩超心动过速，肺气干扰严重，心内结构未见异常。可见大量胸腔积液，积液内可见大量漂浮物。 6.腹部CT肝、胆、脾、胰未见异常。腹部CT和心脏彩超提示腹部脏器和心内结构未见异常，基本可以除外急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤和腹部脏器疾患。第四十九页，共59页。7.胸部CT纵膈气肿、左侧大量胸腔积液，左侧部分肺不张，纵膈右移。8.上消化道造影胸腹部可见左侧胸腔大量积液并可见液气平面，纵膈向右侧偏移，左侧肺纹理不清。口服60%泛影葡胺后见食管显影，于食管中下段平T7-T8水平左前方可见造影剂外溢与纵膈内，连服造影剂后，纵膈及左侧胸腔显影，沿左侧横隔充盈。第五十页，共59页。造影诊断食管中下段破裂，纵膈积液积气