中心静脉置管护理和拔管窘迫综合征

什么是中心静脉第一页，共42页。中心静脉置管的适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。第二页，共42页。禁忌症下述情况请慎用收缩血压>200mmHg凝血功能障碍上腔静脉梗阻或损伤严重呼吸困难、肺气肿或肺尖有肺大泡有气胸、血胸或颈部已有血肿颈部手术穿刺部位有感染病人躁动不配合或无法保持有效体位极度消瘦或肥胖第三页，共42页。中心静脉置管分类

根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为4类无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。第四页，共42页。中心静脉置管分类

隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如Hickman导管第五页，共42页。中心静脉置管分类

输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。第六页，共42页。中心静脉置管分类

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1-2年，适用于长期中心静脉输液第七页，共42页。常用穿刺置管的位置及解剖颈内静脉锁骨下静脉股静脉第八页，共42页。下图展示无隧道式的静脉导管单腔管双腔管第九页，共42页。双腔静脉导管示意图主支侧支第十页，共42页。中心静脉置管护理第十一页，共42页。穿刺期间的护理第十二页，共42页。置管步骤第十三页，共42页。最佳置管深度经颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管的正确位置可按身高进行预测：身高<100cm置管深度（cm）=身高（cm）/10-1身高>100cm置管深度（cm）=身高（cm）/10-2第十四页，共42页。固定和标示固定完成后要在导管上标示置管时间和深度每次更换敷贴后注明更换的日期和深度。第十五页，共42页。置管时的并发症导管位置异常心脏并发症空气栓塞局部出血、血肿。误穿动脉血栓性静脉炎气胸、液胸、液气胸神经损伤第十六页，共42页。中心静脉置管的使用及护理第十七页，共42页。中心静脉置管的留置时间

原则上中心静脉导管保留72小时，如需延长使用时间需严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。护理得当时颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月。双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（35±8）d。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72h为宜。第十八页，共42页。使用注意要点输液的管理：（1）妥善固定，保持通畅，预防空气栓塞。（2）每次使用均应严格遵守无菌原则，使用前需回抽保证导管通畅，合理安排输液顺序。（3）局部刺激性强的药物由中心静脉输入（4）尽量避免由中心静脉输入血液制品（5）血管活性药物应单独通道泵入，保持通道上其他液体速度基本匀速，避免速度平凡变动等。（6）每日使用10mg/ml肝素溶液冲洗管道。第十九页，共42页。留置期间的观察和护理监测中心静脉压及护理。第二十页，共42页。留置期间的观察和护理做好局部皮肤护理保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料定期更换，并定期消毒。并发症监测脉冲式正压封管，封管液量约10ml

第二十一页，共42页。导管的固定第二十二页，共42页。中心静脉置管的撤除第二十三页，共42页。拔管指征中心静脉置管原则上保留72小时，如需延长使用时间需严密观察，保证导管通畅、固定及无菌。拔管指征的评估每日由主管医师进行，如无继续留置深静脉导管的指征，应立即拔除导管导管穿刺点出现硬结、红肿、脓性分泌物且伴有发热患者出现高热或寒战高热表现出现并发症时导管阻塞时第二十四页，共42页。拔管流程必须在有监护及备齐抢救药械情况下拔出中心静脉导管。拔出导管应遵守手卫生及无菌操作原则。拔管体位：患者取10~30°头低脚高位。指导患者屏气，在屏气时轻柔拔出中心静脉置管，拔出遇阻力时切不可强行拔出中心静脉置管，应立即进行影像学检查，并寻求专科支援。中心静脉拔出后应并立即按压穿刺点，并检查导管完整性，如有缺失应立即行影像学检查，并需求专科支援。第二十五页，共42页。拔管流程拔出导管后用无菌纱布覆盖穿刺点并按压5min以上（凝血功能正常），如有凝血功能障碍，应延长按压时间。拔出导管后应平卧至少30min。如发生拔管窘迫综合征时，应首先保证患者呼吸循环稳定，可进行吸氧、气管插管呼吸机支持等治疗，然后寻找病因（血栓、气栓、神经反射等），并针对病因进行抢救（溶栓、体位排气、治疗迷走反射等）。拔出后不应立即进行剧烈活动、深大呼吸、剧烈咳嗽第二十六页，共42页。中心静脉导管拔管窘迫综合征第二十七页，共42页。拔管窘迫综合征定义：中心静脉拔管后发生高血压、心动过速等并发症的临床过程称为中心静脉导管拔管窘迫综合征（CVCremovaldistresssyndrome），亦称中心静脉导管拔管意外综合征第二十八页，共42页。拔管窘迫综合征的常见临床表现

CVC拔管窘迫综合征常见的临床表现有：高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红，部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至导致死亡。第二十九页，共42页。CVC拔管窘迫综合征的原因分析CVC拔管窘迫综合征的原因空气栓塞或血栓神经刺激其他第三十页，共42页。1.空气栓塞或血栓

CVC拔管窘迫综合征多为突发，且发生时患者情况较为危急，临床上以抢救患者生命为先，在暂时平稳生命体征后进行CT、MRI等影像学检查。根据实验室及影像学检查结果，空气栓塞是引起CVC拔管窘迫综合征最常见的原因。

第三十一页，共42页。2.神经刺激

拔管时机械刺激导致迷走张力增加，出现血压下降心率减慢甚至休克压迫止血用力过大压迫颈动脉窦第三十二页，共42页。3.其他

也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏结构异常者，冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常等可导致快速心律失常及自主神经系统不稳定。第三十三页，共42页。

空气栓塞和血栓形成的高危因素分析

空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓塞的诱因血栓形成的诱因（糖尿病、高血压）胸腔负压增大体位的影响纤维蛋白鞘形成开放性隧道非密闭性敷料的使用空气栓塞和血栓形成的高危因素分析空气栓塞的诱因血栓形成的诱因（糖尿病、高血压）胸腔负压增大体位的影响纤维蛋白鞘形成开放性隧道非密闭性敷料的使用第三十四页，共42页。1.胸腔负压增大

当胸腔内压力变得比大气压力低时可引起空气通过一个开放口进入全身静脉循环，从而导致静脉栓塞。第三十五页，共42页。2.体位的影响

当患者吸气或者取站立体位时，中心静脉压降低，更容易使空气进入血液系统，发生空气栓塞。研究者报告，在颈内静脉导管拔管后致脑空气栓塞患者中，拔管时在头部稍高、压迫部位较低或患者直立体位的情况下，气体可逆行上升进入脑部，引起脑部的空气栓塞，出现脑梗死。第三十六页，共42页。3.纤维蛋白鞘形成开放性隧道

血栓纤维蛋白套第三十七页，共42页。4.非密闭性敷料的使用

使用非密闭性敷料时，去除导管后几小时内就发生了空气栓塞，分析可能与患者拔管后深呼吸有关。非密闭性敷料是否确实会导致空气由开放的静脉窦道进入血液系统，使用密闭式敷料是否能减少拔管窘迫综合征的发生值得进一步探讨。第三十八页，共42页。5血栓形成CVC中的血栓可能是因为血液在导管内停留时间过长封管技术不严格存在发生血栓的高危疾病拔管时血栓容易脱落导致栓塞第三十九页，共42页。

治疗措施

当患者发生CVC拔管窘迫综合征时，应以抢救生命为先。

基本的3步：平卧、吸氧、监测生命体征。

然后应注意保证患者呼吸道通畅，给予患者呼吸支持，包括开放气道、简易呼吸机、气管插管等。

如果是血栓引起的拔管窘迫综合征，给予溶栓治疗；

若是空气栓塞，则应立即以密闭敷料堵塞空气进入点，让患者屏住呼吸，防止空气进一步进入。第四十页，共42页。CVC拔管窘迫综合征的预防建议

拔管时患者采取仰卧位或头低脚高位指导患者屏气拔管时动作轻柔、匀速按压方法正确采用无菌密闭式敷料覆盖24h拔管后患者应卧床休息30min，以保持稳定的