心脏手术及术中常见问题

心脏手术及术中常见问题第1页/共25页心脏手术及术中常见问题第2页/共25页心脏病在中国心脏病患者6000万800万需要心脏手术冠心病300万，风心病223万先心病200万，其他每年新增先心病20万心脏外科手术近14万例/年全国676家医院，37％医院不足50例超过千例医院15家左右，占总手术量30％国家15攻关调研心脏性猝死：41.84/10万54.4万/年死于心脏性猝死男多于女第3页/共25页心脏手术组成2007年全国13.6万例心脏外科手术先心病60％－65％、瓣膜病25％－30％冠心病10％－30％北京华信医院2千余例手术先心病65％、瓣膜病8％冠心病20％低龄化、复杂化，高龄化、危重化技术普及推广，30省市，近千家医院经济条件改善，技术进步第4页/共25页先心病手术全国300家医院开展先心病手术完成7－8万例/年80％简单畸形，死亡率2－3％复杂畸形：右心畸形为主，死亡率10％左右TOF为主、VSD多合并PHTGA矫治逐渐增多PA、TA、SV、Ebstein、DORV、TECD不理想胎儿诊断技术，复杂畸形会减少?北京华信医院：低龄化、复杂化复杂畸形70％，死亡率5％左右二期或二次手术、成人先心病低体重：25%不足10kg、10%不足5kg第5页/共25页冠心病手术逐渐增多大中心轻症患者分流内科介入治疗CABG技术普及高龄化、危重化为主，年轻化血管病变重、范围广心肌梗死病史、合并室壁瘤形成心功能差、主动脉钙化心梗期急诊手术合并症多：高血压、糖尿病、脑血管、肾血管第6页/共25页心脏瓣膜手术风心病瓣膜疾病为主病史长、联合瓣膜病多瓣膜狭窄与关闭不全并存瓣膜病变严重、心功能差经济发展，技术普及，逐渐减少瓣膜替换为主、瓣膜成形机械瓣为主、生物瓣先天性瓣膜畸形、瓣膜损伤患者成形为主、技术要求高第7页/共25页其他心脏手术大血管手术主动脉瘤、主动脉夹层肺动脉栓塞先天性主动脉畸形心脏肿瘤左房粘液瘤、右房粘液瘤原发肿瘤心肌病、心包疾病、外伤、异物第8页/共25页心脏手术新技术介入治疗冠状动脉介入支架先心病封堵大血管夹层支架微创手术小切口腔镜下手术非体外循环心室辅助、人工心脏、ECMO…杂交手术、机器人辅助手术第9页/共25页CPB后主要问题低心排综合症冠状动脉血流低血氧、内环境紊乱肺动脉高压低龄、低体重外周血管麻痹心外管道与延迟关胸心律失常、传导阻滞器官保护：血液、神经、肺和肾保护预防感染肺出血过敏第10页/共25页低心排综合症CPB后右心功能不全TOF、重度PH、Banding、B-TShunt全腔静脉肺动脉吻合、Ebstein、Senning心肌收缩力残余畸形心肌保护内环境：高钾、低钙、酸血症心麻液、循环辅助时间、水肿受压冠状动脉血流CPB后冠状动脉血流CABG、Switch、TOF异常冠脉气栓、冠脉损伤冠脉灌注压低：低舒张血压、高左房压第11页/共25页低心排的判断与治疗术前病史、入室情况、畸形矫治、心肌保护血压：前负荷、后负荷、心率、心肌收缩力术中观察对麻醉耐受、容量反应、缩血管药物直视心肌：收缩力、饱满、顺应性、节律、颜色对CPB流量变化的反应血气、电解质、乳酸、尿量区别左、右心功能CCO、PCWP、LAPCVP、右室流出道、肺动脉张力TEE针对性治疗，根据反应调节用药，注意纠酸IABP、ECMO、心室辅助第12页/共25页特殊监测飘浮导管：CO、肺压力、SvO2心功能差、左室大血流动力学波动大术后可能低心排肺高压评价心功能、指导治疗、评价疗效左房管：LAP判断左心功能不足10kg，ASD、左心功能差的患者上、下腔静脉同时测压左、右上腔静脉同时测压食道超声明确诊断、判断心功能、指导治疗发现残余畸形、评价手术效果第13页/共25页血管麻痹综合症发生率10％左右、预后差、死亡率高临床表现：低血压为主MAP<50mmHgCVP<5mmHg，LAP<10mmHgCO高达10L/min，CI>2.5L·min－1·m－2SVR<800dyne·s－1·cm－5，末梢温暖目测：心肌收缩有力、心脏排空良好原因与机制：CPB时间长、过敏、术前使用肝素、ACEI、钙阻滞剂CPB炎性反应、内毒素、内皮损伤…处理判断准确、处理果断大剂量缩血管药物：去甲肾首选，≥0.5μg·kg-1·min-1第14页/共25页术中低血氧CPB前CHD缺氧发作、肺不张、支气管痉挛、肺水肿呼吸机故障：未开、回路断开、通气不足气管插管：误入食道、意外脱出、误入一侧支气管CPB后手术：Banding、畸形矫治、激惹肺血管肺不张、肺间质水肿、气血胸、肺出血、通气不足低心排、肺高压、过敏、机械性肺损伤灌注肺预防和处理：SpO2反应迅速、判断准确、处理及时开胸后观察双肺动度、不定期彭肺、血气分析清理呼吸道、调整呼吸参数、呼吸治疗循环不稳定，注意排除呼吸因素第15页/共25页先心病缺氧发作机制：R－L分流增加，肺血减少，全身耗氧增加，全身供氧减少SVR降低麻醉过深，扩血管药物导致R－L分流增加PVR升高麻醉过浅，激惹右室流出道或肺动脉哭闹等致肺内压升高肺血减少、R－L分流增加减少R－L分流，增加肺血，降低全身耗氧足够的前负荷、必要时输血适当的麻醉深度和呼吸控制避免心排血量降低，致全身氧供降低避免心率过快和心肌收缩力加强缩血管药物、β1受体阻断剂第16页/共25页CABG麻醉原则维持心肌氧供需平衡增加供氧：吸氧、硝酸甘油，维持CO和血压降低耗氧：控制心率、麻醉深度CPB手术：维持正常CO，保障灌注压适当前负荷、后负荷，足够麻醉深度非CPB手术：偏小的CO，保障灌注压小的前负荷心脏易搬动，搬动对SV影响小同样舒张压下，LVEDP低，灌注压高高的后负荷在CO偏小情况下，维持同样灌注压第17页/共25页术中血液保护出血较多的手术二次手术、大血管手术、肺栓塞手术肺高压、CHD血管手术、非体外CABG凝血异常：原发、抗凝血药、罕见血型开或关胸意外损伤CPB中负压吸引使用血液保护措施术前准备：停抗凝药、自体储血、血液稀释膜肺、负压吸引、CPB余血外科操作、创伤性监测肝素拮抗、凝血药物、温度浓缩血液：超滤、利尿抑肽酶、乌司他丁、血小板、血浆代用品血液回收：08年8万ml、人均800ml第18页/共25页肺动脉高压血流动力学特点右室后负荷过高，左室前负荷不足严重者血氧降低CPB前原则维持肺压力：L-R分流CHD、主动脉弓中断降低肺压力：冠心病、风心病、肺血少CHDCPB后原则大部分心脏手术患者应降低B-T分流、Banding手术应维持控制肺压力：综合措施镇痛、镇静、高氧、低CO2、内环境NO、PGE有选择性强心药物选择一过性肺高压：丙泊酚第19页/共25页降压药物的升压作用过敏等致严重肺动脉高压右室后负荷↑、肺血↓左室前负荷↓、SV↓左室CO↓、血压↓丙泊酚镇静催眠药，乳剂起效快，极短扩血管作用丙泊酚与肺动脉高压扩张肺动脉，右室后负荷↓，肺血↑左室前负荷↑，SV↑左室CO↑，CO↑≥SVR↓肺动脉压↓，血压↑第20页/共25页过 敏致敏源多：血液制品、蛋白类、抗菌素血压降低、饱和度降低外周血管扩张、肺血管收缩组织水肿、心肌受抑支气管痉挛、气道阻力升高CPB高流量血压低，氧合器液面低处理：H1、H2阻断剂，钙判断准确、对症处理预防并发症、打断恶性循环第21页/共25页低龄、低体重患儿器官不成熟、功能储备有限、变化快操作难度大、管理精细、设备要求高体表面积大，水代谢快、容易低血糖对心率依赖，钙代谢快，重视呼吸道10kg、5kg、3kg三梯度，难度递增高龄、低体重病情复杂，全身状态差心、肺功能差，心衰肺炎史，呼吸机治疗操作较低龄患儿相对容易维护心、肺功能，特别是CPB前对手术团队要求高术前诊断、麻醉、手术、体外循环、术后ICU第22页/共25页CNS保护心脏术后CNS并发症围术期脑卒中：1％－7％一过性认知异常：10％－40％术前危险因素年龄：最重要因素脑卒中：小于60岁1％，大于70岁4％－9％CNS缺血史、高血压、糖尿病长期吸烟、主动脉钙化河斑块术中危险因素及预防CPB中脑灌注压：MAP≥50mmHg，小儿≥40mmHgPaCO2降低致脑血管痉挛，避免过度通气栓塞固体：粥样斑块、血小板或白细胞聚集物、组织碎片、脱落血栓气体：微气泡栓、大气泡栓来自管路、心内、静脉给药温度：预防脑缺血性损伤最有效措施之一降低1℃，脑氧代谢降低6％－7％，20℃时EKG呈等电位线深低温：损害凝血机制、延长CPB、变温