心脏康复运动和冠心病心理障碍

心脏康复运动和冠心病心理障碍第1页/共49页心脏康复运动和冠心病心理障碍第2页/共49页目录冠心病心理障碍的状况和危害心理障碍的治疗运动康复对心理障碍的作用第3页/共49页心脏病人的心理障碍40-50%的心肌梗死的患者有较高程度的焦虑和恐惧,在一年的随访中,大约1/5的病人仍然有焦虑的存在，冠心病5-23%和有胸痛患者30-61%有惊恐障碍（PD）出院后6个月内,抑郁症的发生率在20%-30%之间,有3%的病人尽管功能得到恢复,但长期存在抑郁和焦虑配偶的焦虑和抑郁水平=或>患者第4页/共49页40%伴有抑郁(AHCPR,1993)45%伴有抑郁焦虑冠心病患者心肌梗塞患者第5页/共49页急性心肌梗塞患者进入监护病房（ICU）后的情绪变化焦虑期出监护病室时焦虑期心理否认期忧郁期(李心天,1998)第6页/共49页第7页/共49页我院已确诊的冠心病患者的心理障碍

资料选取2001年1月~2005年12月在我院住院，经过临床症状、活动平板试验、冠脉造影或心肌酶学检查确诊的冠心病患者232例，其中冠脉介入治疗（PCI）102例，冠脉旁路植术（CABG）130例，所有患者在出院前用90条症状自评量表进行心理状态评定第8页/共49页症状自评量表评分结果的比较冠心病组症状自评量表总分显著高于正常成人常模（P〈0.05），进行单项分析后发现，主要是躯体化、焦虑、恐怖、偏执、精神病性5个因子显著高于正常成人常模（P〈0.05~〈0.01）第9页/共49页

冠心病患者与正常成人常模之间症状自评量表（SCL-90）总分与各因子分的比较

冠脉介入组正常成人常模t值P值躯体化1.708±0.6521.681±0.5141.2470.001强迫1.583±0.6091.513±0.4790.9350.352人际关系敏感1.452±0.5961.329±0.3971.7450.084抑郁1.585±0.6491.457±0.4191.6580.1焦虑1.624±0.6891.292±0.4492.8160.006敌对1.539±0.6301.411±0.4311.6980.092恐怖1.506±0.6911.279±0.4122.7920.006偏执1.358±0.5501.202±0.3132.4240.017精神病性1.389±0.5181.266±0.3112.20.046症状自评量评表总分141.938±51.585129.185±31.7852.0910.039第10页/共49页心血管疾病伴发抑郁焦虑障碍将导致加重功能性残疾，夸大躯体不适不愿意配合心血管疾病的治疗并干预康复治疗不必要的自我限制活动，阻碍了完全恢复职业和社会能力的进程诱发心肌梗塞的危险性升高，试验中看到发作时:左心功能减弱，导致室壁运动异常和冠脉痉挛严重影响预后，导致心血管疾病的死亡率上升伴忧郁焦虑者花费高4倍多平均9504美元对2146美元第11页/共49页第12页/共49页第13页/共49页目录冠心病心理障碍的状况和危害心理障碍的诊断和治疗运动康复对心理障碍的作用第14页/共49页

抑郁症的诊断以情绪低落为主要特征,表现闷闷不乐或悲痛欲绝,且持续至少

2周,另外还伴有下列症状中的4项。

对日常生活丧失兴趣,无愉快感精力明显减退,无原因的持续疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低,或自责,或有内疚感联想困难,自觉思考能力显著下降

失眠、早醒,或睡眠过多食欲不振,体重明显减轻性欲明显减退反复出现想死念头,自杀(DSMIV,1994)第15页/共49页考虑有恐惧(PD)障碍的诊断有冠心病不能用生理学上基础解释的心血管和呼吸系统症状表现过分关注他们的身体，述说种种非特异性的症状有逃避行为第16页/共49页治疗内容冠心病二级预防治疗药物治疗心理治疗运动治疗第17页/共49页二级预防冠心病AABBCCDDEE方案Aspirin+ACEIBeta-block+BloodcontrolCholesterol+CigaretteceasingDiabetes+DietExercise+Education第18页/共49页药物治疗第19页/共49页神经递质功能和心理障碍情绪症状功能低下

5-羟色胺去甲肾上腺素多巴胺递质下降:结果第20页/共49页针对神经递质的作用机理治疗早期能快速提高DA或NA功能的药物促进动力恢复阻断乙酰胆碱、组胺或sigma受体可增强早期抗焦虑作用第21页/共49页常用抗抑郁药物的分类单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）三环类抗抑郁药物（TCAs）四环类抗抑郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂去甲肾上腺素及选择性5-羟色胺双重作用抗抑郁剂（NaSSA）其他第22页/共49页抑郁治疗目标：全面改善症状，尤其是三大主症药物：疗效确实，起效快，服用方便，副反应小，首选SSRI疗程：大多用药2周左右起效，较长时间维持治疗─6~8个月（首次急性发作）、3~5年（2次发作）、终生（3次以上发作，老年患者）第23页/共49页心理治疗说理疏导法暗示疗法认知疗法自我控制疗法松弛疗法娱乐疗法疏泄疗法移情疗法系统脱敏疗法爆破疗法厌恶疗法行为矫正治疗音乐治疗生物反馈治疗第24页/共49页心理治疗注意事项理解和同情主诉药物病情倾听询问和了解详细问诊了解心态安慰和保证答疑和解惑第25页/共49页目录冠心病心理障碍的状况和危害心理障碍的诊断和治疗运动康复对心理障碍的作用第26页/共49页运动疗法对心理障碍的作用通过运动锻炼,稳定抑郁症患者的情绪,提高心理承受能力.身体活动和参与体育锻炼,增强信心,提高活力,帮助改善思考方式,恢复对生活的自我控制能力.通过体育锻炼使抑郁症患者的注意力转移、情感发泄、兴趣改变、紧张程度得到松弛,消除情绪障碍,达到心理平衡第27页/共49页howexercisereducessymptomsofdepressionandanxiety?isn'tfullyunderstood.Someevidencesuggeststhatexerciseraisesthelevelsofcertainmood-enhancingneurotransmittersinthebrain.Exercisemayalsoboostfeel-goodendorphins(内啡肽

),releasemuscletension,helpyousleepbetter,andreducelevelsofthestresshormonecortisol（可的松）.Italsoincreasesbodytemperature,whichmayhavecalmingeffects.Allofthesechangesinyourmindandbodycanimprovesuchsymptomsassadness,anxiety,irritability,stress,fatigue,anger,self-doubtandhopelessness.第28页/共49页运动疗法的其它作用运动使HDL-C/LDL-C比值增高，增加胰岛素的敏感性，减少血小板聚集性，增加纤溶性，减肥冠心病患者经过运动训练可增加功能贮量10%～30%增大冠脉直径(动物试验)第29页/共49页杜克大学医学院研究结果一百五十六名严重精神抑郁症患者男性五十岁以上分为三组进行试验，一组每周运动三次，每次半小时；第二组只靠治抑郁症的药Zoloft治疗(主要成份为Sertraline)，第三组吃药运动兼行十六周后,三组病人的病情都有显著的改善，结果示运动,效果和吃药组或吃药运动并行一样好。六个月，运动组成绩最好--抑郁症再发的比例最低，只有百分之八。药物组病情再现率高达百分之三十八，吃药兼运动组也有百分之三十一

第30页/共49页此一研究的重要结论是，运动的效果更持久，能贯彻「经常运动」守则的病人复发率较低。小组成员起初假设运动兼吃药组应该会有相加相乘效果，结果并不然，大概因为运动组的病人较主动去改善病情。服药是被动的疗法，而作运动的病人也许对病情较有「自我掌握」感，随着病情改善，也有较大的成就感一旦作运动的病人感觉病情有进步，他们会更喜欢运动，越运动他们又感觉越好，产生治疗的「良性循环」。不过，研究小组提醒大家不要把运动当作提振情绪、驱赶抑郁沮丧的万灵丹，因为实验对象并不包括精神病严重到有自杀倾向或近乎发疯的病人第31页/共49页“It‘snotamagicbullet,butincreasingphysicalactivityisapositiveandactivestrategy（战略）tohelpmanagedepressionandanxiety,"

KristinVickers-Douglas,Ph.D.,apsychologistatMayoClinic,Rochester,Minn.第32页/共49页心脏康复的概念

WHO把心脏康复定义为要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神(mental)和社会状况的活动总和。从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。措施：运动疗法和二级预防的健康教育、心理支持康复计划中的康复终点之一是减少灰心和沮丧的心理，增强恢复正常活动的信心等。第33页/共49页心脏康复的概念体力运动应该是康复的一部分心理、社会和职业的因素，在康复的成败上占重要的地位第34页/共49页运动疗法住院康复期：急性心肌梗死7步方案出院期运动采用运动处方：步行、慢跑、游泳、踩单车恢复期：同上第35页/共49页时间（周）

心脏康复阶段I到阶段III个自占时间的百分比急性心肌梗死7步方案第36页/共49页院外心脏康复运动评估危险分层出院后2周-12周，运动类型：走步、座位踏车、手臂摇车、登梯、阻力训练第37页/共49页危险性分层

低危层住院时无临床并发症无心肌缺血的证据心脏功能容量≥7METs左室功能正常（LVEF≥50%）无重要室性异位心律中危层ST段呈水平型或下斜型压低≥2mm冠状动脉核素心肌灌注显像的异常为可逆性左室功能中等或欠佳（LVEF35%-49%）心绞痛发作的形式改变或新近发生的心绞痛高危层以前或近期心肌梗死波及左室≥35%休息时LVEF≤35%运动负荷试验时收缩压下跌或上升＜10mmHg入院后缺血性胸痛持续或反复发作≥24h心脏功能容量＜5METs，运动试验时伴有低血压反应或ST段下降1mm住院中有充血性心力衰竭症状或运动试验靶心率≤135bpm时ST段压低≥2mm高度异常的室性异位心律第38页/共49页运动处方（ExercisePrescription）内容强度（Intensity）频度（Frequency）3-5次/周时间（Duration）30-40分钟/次类型（Types）第39页/共49页确定运动强度的常用方法运动强度的指标：①%VO2max（最大摄氧量的百分数）②HR（心率）③心率贮备法(Karvonen)④RPE（RatingofPerceivedExertion，自觉疲劳分级）⑤METs（MetabolicEquivalentofEnergy代谢当量，简称梅脱）第40页/共49页靶心率（THR）一般根据运动试验时能达到最大心率来确定开始训练的目标心率是最大心率的65%THR＝（210－Age）×60％~85％有些病人静息心率快时，可以用75%Hrmax每次可以数10秒Pulse，乘6再计算HRtarget第41页/共49页靶心率根据Korvonen公式计算THR=(HRmax－HRrest)×(40%～50%)

＋HRrest第42页/共49页Borg制定的自我感觉劳累程度（RPE）自我劳累程度评分非常轻松6，7很轻松8，9轻松10，11有些困难12，13困难14，15很困难16，17非常困难18，19，20

第43页/共49页运动疗法的种类及其优缺点种类优点缺点步行最为容易进行，不需特殊设备游泳适合肥胖等病人需具备条件和注意安全踏车负荷