心脏再同步化治疗心力衰竭

心脏再同步化治疗心力衰竭第1页/共29页心脏再同步化治疗心力衰竭

CRT-----HF第2页/共29页心力衰竭的定义在足够体液容量、心率及充盈压下，由于心输出量下降导致的一系列综合征。表现为：运动耐量下降、呼吸困难、体液潴留。

第3页/共29页心力衰竭的发病率与其他疾病不同，心力衰竭的发病率在上升中

（可能与其他致死疾病治疗成功有关）美国:500,000初发病例全世界:约2,000,000初发病例美国:总病例4,700,000全世界:总病例22,400,000第4页/共29页心力衰竭的死亡率所有类型心力衰竭的5年死亡率：50-70%纽约心功能II-III级：10%-20%/年纽约心功能IV级：40%-60%/年纽约心功能IV级(男性):75%/年第5页/共29页心力衰竭的死亡率心力衰竭出现后随访中位数生存时间：男性:1.7年女性:3.2年自1979至1996心力衰竭死亡增加120%死亡原因：40%猝死50%泵衰竭第6页/共29页心力衰竭的死亡原因

死亡原因：40%猝死50%泵衰竭10%其它第7页/共29页心力衰竭的心律失常心力衰竭患者：心动过缓、心动过速、房性心律失常的危险逐步增加心房纤颤的发生率约20－30%40%猝死室性快速性心律失常?室性缓慢性心律失常?心力衰竭治疗药物可能导致缓慢性心律失常第8页/共29页心力衰竭的花费65岁以上患者住院的最主要原因花费（美国）：175亿/年（1997)心力衰竭花费总支出的1.5%疾病本身特点：症状：逐渐衰弱频繁入院第9页/共29页心力衰竭的分类右心vs.左心“向前衰竭”vs.“向后衰竭”扩张性vs.肥厚性纽约心功能I-IV级第10页/共29页心力衰竭的治疗目的缓解症状减少住院时间延长生命第11页/共29页心衰的治疗策略病因治疗冠状动脉搭桥术（CABG）饮食治疗戒烟戒酒第12页/共29页心力衰竭的治疗策略减少心肌做功降低后负荷降低前负荷拉普拉斯原理减轻液体郁积增加心肌收缩力限制神经激素活性治疗心律失常抗凝接受心力衰竭正规治疗增加对饮食/药物治疗的依从性第13页/共29页心力衰竭的治疗药物利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂受体阻滞剂地高辛正性肌力药物血管扩张剂（硝酸酯类、肼苯哒嗪）外科治疗冠状动脉搭桥术（CABG）左心辅助装置（LVAD）

主动脉内气囊反搏（IABP）心脏移植（左心室部分切除？）第14页/共29页心力衰竭的药物治疗心力衰竭最常用的治疗是：利尿剂，血管紧张素转化酶抑制剂及受体阻滞剂.静脉正性肌力药物，如多巴酚丁胺，可用于治疗心力衰竭失代偿或“脉冲式”治疗（尚有争议）.灵活可变剂量利尿剂治疗并经常随访逐渐普遍.地高辛成为第三线治疗用药.尽管治疗有进展，患者远期预后仍不理想.第15页/共29页心脏再同步化

治疗心力衰竭机理第16页/共29页心室失同步的定义心室间传导障碍或束支传导阻滞导致心室非同步化激动导致心室充盈及室壁运动异常通常表现为左束支传导阻滞第17页/共29页起搏治疗心力衰竭概况相当大一部分心力衰竭患者具有临床上有害的心室失同步化，通常药物无法治疗这部分患者接受双心室起搏治疗效果不一致心房同步双心室起搏初期研究结果有希望需要进行对照研究评价通过双心室起搏心脏再同步化治疗的疗效第18页/共29页心室失同步和心脏再同步化心室失同步1

心电:

Inter-or

Intraventricularconductiondelaystypicallymanifestedasleftbundlebranchblock结构:

disruptionofmyocardialcollagenmatriximpairingelectricalconductionandmechanicalefficiency机械运动:

Regionalwallmotionabnormalitieswithincreasedworkloadandstress—compromisingventricularmechanics

心脏再同步

TherapeuticintentofatrialsynchronizedbiventricularpacingModificationofinterventricular,intraventricular,andatrial-ventricularactivationsequencesinpatientswithventriculardysynchronyComplementtooptimalmedicaltherapy1TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214第19页/共29页心室内和心室间传导延迟

（IVCD）的发生率1HavranekE,MasoudiF,WestfallK,etal.AmHeartJ2002;143:412-4172ShenkmanH,McKinnonJ,KhandelwalA,etal.Circulation2000;102(18SupplII):abstract22933SchoellerR,AndersenD,ButtnerP,etal.AmJCardiol.1993;71:720-7264AaronsonK,SchwartzJ,ChenT,etal.Circulation1997;95:2660-26675FarwellD,PatelN,HallA,etal.EurHeartJ2000;21:1246-1250IVCD15%IVCD>30%总的心衰人群1,2中到重度的心衰人群3,4,5第20页/共29页QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220QRS宽度–死亡率成比例地增加NYHAClassII-IVpatients3,654ECGsdigitallyscannedAge,creatinine,LVEF,

heartrate,andQRSdurationfoundtobeindependentpredictors

ofmortalityRelativeriskofwidest

QRSgroup5xgreater

thannarrowest1GottipatyV,KrelisS,LuF,etal.JACC1999;33(2):145[Abstr847-4].VesnarinoneStudy1

(VESTstudyanalysis)第21页/共29页心室失同步的临床后果

1GrinesCL,BashoreTM,BoudoulasH,etal.Circulation1989;79:845-853.2Xiao,HB,LeeCH,GibsonDG.BrHeartJ1991;66:443-447.3XiaoHB,BreckerSJD,GibsonDG.BrHeartJ1992;68:403-407.4YuC-M,ChauE,SandersonJE,etal.Circulation.2002;105:438-445.室间隔运动异常1dP/dt减少3,4EF和CO减少4心室舒张时间减少1,2,4二尖瓣反流增加1,2,4第22页/共29页心脏再同步化治疗目标：心房同步双心室起搏，左心室通过冠状窦获心外膜起搏第23页/共29页心脏再同步化治疗治疗策略100%心室起搏达到心脏再同步化提供心房跟踪，达到理想的频率适应优化（最大化）心室充盈第24页/共29页心脏再同步化治疗方法；心外膜途径需要开胸增加相应的死亡率经静脉途径应尽量采用需要经冠状静脉窦需要使用专门的左心室电极第25页/共29页心脏再同步化治疗机制延长充盈时间TherapyO