腰椎间盘突出临床路径

腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。1：中医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）2：西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行三维电脑牵引术。（二）诊断依据。（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。I、多有不同程度的腰部外伤史II、主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛III、主要体征：腰部畸形，腰部压痛和叩击痛，腰部活动受限，直腿抬高试验（+）加强试验（+）屈颈试验（+）（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）I.病史：有腰痛伴下肢坐骨神经放射痛II.体征：腰部畸形，腰部压痛和叩击痛，腰部活动受限，直腿抬高试验（+）加强试验（+）屈颈试验（+）。III.影像学检查：有椎间盘突出压迫神经根表现。4.证候诊断单纯性椎间盘突出临床常见证候：（1）气滞血瘀证：痛有定处，日轻夜重，舌质紫黯，脉涩或弦数（2）寒湿证：风寒湿外侵，致寒湿之邪阻塞经络，络道痹阻，舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。（3）湿热证：腰腿疼痛，沉重发困，乏力，一侧腰腿重，肌肉麻木不仁，面色无华，舌质红，苔黄腻，脉细数（4）肝肾亏虚证：腰腿疼痛，缠绵数年，时轻时重。偏阳虚者伴有畏寒肢冷，面色白，尿后余沥，甚则不禁气喘，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，多伴有头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，五心烦热，舌质淡或红，苔薄少，脉细数。（三）治疗方案的选择及依据。1.腰椎间盘突出症诊断明确。2.初次发病腰腿痛症状明显或非初次发病但行骨盆牵引治疗有效的3.单侧神经根损伤或双侧神经根损伤不伴有马尾神经损伤症状的（四）牵引禁忌1.心肺功能不全者2.伴腰椎滑脱II°以上者3.巨大的中央型突出或椎间盘脱出者4.骨盆牵引后腰腿痛症状加重者5.伴马尾神经损伤者6.伴肋骨骨折者7.孕妇8.严重骨质疏松者（四）标准住院日为3-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并退变性、发育性腰椎管狭窄。（六）三维电脑牵引术前准备。（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位（必要时检查伸屈侧位片）、骨盆平片、CT（必要时检查MRI）。（七）选择用药。活血化瘀、消肿止痛药物对症支持治疗。（八）三维电脑牵引牵引数据参考快牵距0至70mm倾角-5°至30°转角-25°至25°延迟时间1/10至1s保持时间1至10s（九）牵引后住院恢复3-7天，牵引后处理：（1）气滞血瘀证治法：理气化瘀、消肿止痛方剂：复元活血汤加减（2）寒湿证治法：驱风散寒、舒筋活血方剂：姜参苓术汤加减（3）湿热证治法：分消湿热、宣化气分方剂：四妙丸（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强壮筋骨方剂：左归丸/右归丸加减（5）活血化瘀、消炎止痛、补液对症支持治疗；（6）营养神经药物治疗（7）牵引后康复：腰背肌功能锻炼，佩戴硬质腰围带。（十）出院标准。1.腰痛症状消失或明显减轻，腿痛症状消失。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.牵引并发症：肌肉骨骼、神经血管损伤、硬膜外血肿，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、高血压、糖尿病、血栓等，牵引可能导致这些疾病加重需要进一步治疗，从而延长治疗时间并增加住院费用。二、腰椎间盘突出症三维电脑牵引治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行三维电脑牵引术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单牵引前评估确定牵引方案上级医师查房注意牵引后患者病情变化完成常规病历书写注意下肢血运感觉运动情况重点医嘱长期医嘱：骨伤科护理常规三维电脑牵引术后护理常规二级护理饮食绝对卧硬板床（牵引后）六小时后被动协助轴向翻身活血化瘀、脱水（必要时）、营养神经（必要时）激素、镇痛（必要时）药物中医辨证治疗临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规凝血功能肝肾功能、血糖胸片、心电图腰椎平片、骨盆平片、CT/MRI长期医嘱：骨伤科护理常规三维电脑牵引后护理常规二级护理饮食绝对卧硬板床被动协助轴向翻身活血化瘀、脱水（必要时）、营养神经（必要时）激素、镇痛（必要时）药物中医辨证治疗临时医嘱：通便补液（根据情况）主要护理工作入院宣教：介绍病房环境、设施和设备牵引前指导患者练习床上大小便协助患者牵引后被动轴向翻身注意下肢血运感觉运动情况入院护理评估观察患者病情变化心理和生活护理注意下肢血运感觉运动情况病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名

时间住院第3天住院第4-7天主要诊疗工作同前教会患者进行腰背肌功能锻炼腰围佩戴下床明确治疗情况，确定出院交代出院