三级查房规范及评分标准

医师查房考核评分细则一、查房纪律和注意事项(分值10分)(1)三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严厉性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)各级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按规定期间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(2分)(4)参与人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处在震动状态，非医疗事件不接打电话。(2分)(5)参与人员严禁随地吐痰、交头接耳或高声喧哗。(2分)(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。(2分)二、查房程序和评分标准(分值90分)1．主任医师（含副主任医师）查房按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达成以下标准规定。(1)背（分值10分，每小点2分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“诊疗计划”、“初步诊断”、“病程记录”以及医嘱执行情况、病人目前的感受、意见和体征观测情况。背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范规定;②病情观测周密，体征判断较准确;③临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④积极报告自我检查和质控发现的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师的补充意见。（2）查（分值20分，每小点4分）：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，涉及影像资料及心电图等阅读;⑤询问病人对疗效的感受和意见。（3）问（分值20分）：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准规定，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分)；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值30分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达成“三讲”规定：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分);②结合所查病例讲解国内外医学进展，涉及相关循证资料（5分）;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观测、服务质量以及也许存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。（5）解（分值10分,每小点5分）：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不妥的医疗措施。2．主治医师（含治疗组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达成以下标准规定。（1）验（分值10分,每小点5分）：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。（2）查（分值20分,每小点4分）：①查看检查、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。（3）问（分值20分）：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩(8分)；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩(6分)：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答(6分)。（4）讲（分值20分,每小点10分）：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节也许存在的风险因素进行讲评。（5）定（分值20分）：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，拟定诊断、明确诊疗计划(10分)；②对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断的更改补充(5分)；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正(5分)。3．住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达成以下标准规定。（l）检（分值30分,每小点10分）：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准规定进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。（2）察（分值10分,每小点5分）：①病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观测：一般病人一天两次观测，危重病人随时观测。②观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。（3）问（分值15分,每小点5分）：针对病例在诊疗进程中的问题：①具体询问病例病史，不漏掉项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。（4）听（分值10分,每小点5分）：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。（5）记（分值25分）∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。查房记录频次：①住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含初次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次(5分)；②主治以上医师对新入院病人3天内有查房记录；一般病人主治查房一天1次，3天内至少有一次主治查房记录(5分)；③副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录(5分)；④对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录(10分)。（病历书写和病情记录的其它标准规定，按照病历书写规范执行）。三、查房检测与评价采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。附表1:住院医师查房考核评分表附表2:主治医师(含治疗组组长)查房考核评分表附表3:主任医师(含副主任医师)查房考核评分表附图:查房队列顺序示意图附表1:住院医师查房考核评分表科别:查房医师姓名:职务：职称:查房日期：项目内容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(30分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2检对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准规定进行检查）10根据病例的实际情况拟订检查计划10依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果10察一般病人一天两次观测，危重病人随时观测5观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变5问具体询问病例病史，不漏掉项目5及时向上级医师提问请示5询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价5听认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见10听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩10记住院医师查房记录频次5主治医师查房记录频次5对疑难、危重病人的副主任以上医师查房记录频次5对急重症、特殊病例随时做好记录10总评：优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）优□良□一般□不及格□主考者署名：100(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)附表2:主治医师(含诊疗小组组长)查房考核评分表科别:查房医师姓名:职务：职称:查房日期：项目内容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(30-60分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2验对症状和体征的判断进行复核验证和补充5对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证5查查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊疗计划及医嘱执行情况；4查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位4查询病人对疗效的意见4问针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩8针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩6主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答6讲讲解该病例特点、诊断和治疗依据的分析；10对病例的诊治过程各环节也许存在的风险因素进行讲评10定拟定诊断、明确诊疗计划10拟定新诊断或原有诊断的更改补充5对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正5总评：优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）优□良□一般□不及格□主考者署名：100(注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行)附表3:主任医师(含副主任医师)查房考核评分表科别:查房医师姓名:职务：职称:查房日期：项目内容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序（见图示）2把握时间(60-90分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2背病历陈述符合病历书写的规范规定2病情观测周密，体征判断较准确2临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范2积极报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点2上级医师补充意见2查询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊疗方案及医嘱执行情况4检查医护人员“三基”水平(涉及影像资料及心电图等阅读)4查询病人对疗效的感受和意见4问针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答8针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩6主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6讲根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析15讲解国内外医学进展(涉及相关循证资料)5对病历质