Ⅱ型呼衰合并气胸个案2

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Icu2016-5护理查房Ⅱ型呼衰合并气胸个案查房目标掌握呼衰和气胸的临床表现熟悉呼衰和气胸的治疗原则掌握呼衰合并气胸病人的护理要点定义气胸气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。气胸分类气胸

闭合性（单纯性）气胸1交通性（开放性）气胸2张力性（高压性）气胸3临床表现

气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现；而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10％，亦可产生明显的呼吸困难。临床表现张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。气胸患者一般无发热，白细胞计数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染（结核性或化脓性）活动或发生了并发症（如渗出性胸膜炎或脓胸）。治疗一般疗法排气疗法手术根据患者病情选择治疗方法其他治疗胸膜粘连术肺或大疱破口闭合法支气管镜下封堵治疗案例2016-4-18患者，女性，62岁，因“反复胸闷气促4年余，加重一天”入院，患者晨时在家中摔倒，腰背部撞到硬物后胸闷气急明显加重，休息吸氧后均不能缓解，为求进一步诊疗拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收四区，急查血气分析pco2121.6mmhg，Ⅱ型呼衰，予病重通知，行气管插管，同时转入icu治疗。转入我科后予呼吸机辅助呼吸，联合抗感染，化痰平喘、改善循环、护胃及营养支持治疗。患者胸片提示左侧自发性气胸，胸外科会诊，建议立即行左侧胸腔闭式引流术。患者既往有：慢性肺源性心脏病、右侧毁损肺、陈旧性肺结核、阵发性心房颤动、子宫萎缩、子宫内膜息肉、混合痔病史。入院第一天

病情演变入院第三天4-20患者无发绀气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐不适，继续气管插管呼吸机辅助呼吸。昨24小时入量2489ml，总出量4700ml，尿量4700ml。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可问及哮鸣音及湿罗音，心律齐，心音适中，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。复查血常规，血气分析，生化，胸片。患者心肺功能差，病情危重，利尿后出量较多，今循环稳定后逐步撤去去甲，继续阵痛镇静，加强营养，对症支持治疗。病情演变入院第七天

4-24患者偶有氧饱和度下降，最低可至87%上下，心率血压偏低，气管插管接呼吸机辅助呼吸，昨总出入量平衡，查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，其余查体同前，患者负压引流瓶内时有气泡产生，考虑再发气胸，予去甲维持平均动脉压65mmhg以上，复查DR提示右肺炎症及右侧胸膜腔广泛增厚粘连，与2016.4.18片相仿。左肺肺气肿（原左肺炎症现已吸收，气胸征象已消失），继续加强负压引流瓶监测，警惕再次突发气胸，必要时调整呼吸机参数。病情演变入院十天

4-25患者病情较重，肺部感染无明显好转，医嘱予加强龙抗炎，胺碘酮控制心律失常。适时予脱机锻炼。4-26患者呼吸、循环较前稳定，予逐步撤除镇静药物，适时脱机锻炼。患者午间血压偏低，出汗量大，予适量补充胶体并予小剂量去甲维持血压。拔除胸腔引流管。4-27患者傍晚高热，予拔除深静脉导管，留取血培养，导管端培养明确病情，予甲强龙针减量并加用卡泊芬净针抗感染治疗。病情演变入院十七天

4-29患者仍有发热最高37.7，气管插管呼吸机辅助呼吸，现采取轻度镇静策略并实施每日唤醒，维持镇静评分在目标范围内。继续当前抗感染治疗及监测炎症指标变化。5-1患者病情同前，予脱机锻炼后，脱机。5-2患者神志清，精神软，持续气管内吸氧，镇静策略同前。

患者夜间复查血气分析，PCO2明显潴留，予呼吸机带回。5-4患者感染控制欠佳，多次痰培养示皮氏伯克霍尔得菌，根据药敏停舒普深，改特治星联合左氧氟沙星抗感染。病情演变出院

5-7患者脱机状态下仍会升高至90以上，继续予呼吸机辅助治疗。5-8患者炎症指标较前无明显变化，无发热，继续当前抗感染方案，继续予脱机锻炼，拟夜间呼吸机带回，注意监测血气及相关指标。5-10患者气管插管内吸氧，神志清，精神可脱机48小时后予拔除气管插管。患者鼻导管吸氧，氧饱和度92-98%，注意监测血气及相关指标。5-11患者家属要求中期结账，医嘱予出院，建议继续住院对症治疗。病情演变血气分析

PHPCO2PO2BEAB乳酸4月18日7.1121.689.22.836.924月20日7.55219514.640.61.74月22日7.34747110.939.91.34月24日7.261008711.744.90.64月26日7.42711231746.11.64月28日7.45809125.355.61.24月30日7.42698916.144.80.85月3日7.38935824.1550.85月9日7.4708515.843.40.75月11日7.426814416.544.10.9病情演变血气分析病情演变血常规

WBCNHBPLCRPL4月18日8.979.515215.39.84月23日4.980.215110526.661.74月25日9.671.41621517.0416.14月27日10.374.81481484.7211.14月29日10.274.21371323.5313.35月1日17.68813015371.844.95月2日18.288.6125160137.894.25月5日10.379.511819546.4210.25月10日10.785.211521613.78.4病情演变血常规病情演变生化指标

WBCNHBPLCRPL4月18日8.979.515215.39.84月23日4.980.215110526.661.74月25日9.671.41621517.0416.14月27日10.374.81481484.7211.14月29日10.274.21371323.5313.35月1日17.68813015371.844.95月2日18.288.6125160137.894.25月5日10.379.511819546.4210.25月10日10.785.211521613.78.4病情演变生化指标/q/w/aas/aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaafffffRa;34[;43wsee4xxvvvvvvvvvvvvvvvv[6y=‘]]///]/aa//病情演变体温趋势病情演变Click4-18右肺广泛高密度影，提示炎性病变，右侧广泛胸膜增厚、粘连。左肺多发散在慢性炎性伴左侧部分胸膜增厚、粘连，左肺肺气肿，左侧气胸。4-18CT：1右肺慢性炎性病变，右侧广泛胸膜增厚、粘连。2左肺多发散在慢性炎性伴左侧部分胸膜增厚、粘连；左肺肺气肿。3左侧气胸，非组织压缩约25%。4右侧少量胸腔积液。4-20对照4-18片左侧气胸影消失，其余相仿。4-24右肺炎症及右侧胸膜广泛增厚、粘连，与4-18片相仿。左肺肺气肿（原左肺炎症现已吸收，气胸征象现已消失。）放射影像学检查病情演变Click第一PPT模板网，专注为客户提供高质量的服务，坚持创新，不断提升发展，形成了以PPT专业制作为中心的综合性服务的供应商，以国际化的设计观和实务运作享誉业界。第一PPT模板网目前的核心业务主要为：专业PPT制作、PPT模板/图表开发、动画演示开发和PPT设计、应用技能培训十一种健康形态健康-感知和管理形态营养代谢形态患者62岁，半文盲，务农。生活规律，不抽烟喝酒，既往病史较多肺功能较差，在家用家用呼吸机治疗，每天两次，对自身疾病一知半解，但能配合治疗。患者发病前在家中胃纳佳，每餐2.5两左右。入科卧位，血化验总蛋白、血红蛋白指标正常，住院期间白蛋白有下降最低至30G/L，及时静脉补充白蛋白后纠正，入科时暂禁食，后改营养液鼻饲泵入，血糖稳定。住院期间血红蛋白有下降，但都在正常范围。十一种健康形态活动－运动形态排泄形态睡眠休息形态患者因既往肺功能差，在家中活动较少，室内活动为主。未发病时可做少量轻家务活，生活基本可以自理。入院后基本卧床。患者发病前在家中大便每日一次，尿量可因心功能加重时减少，平时可。入院后留置导尿，尿色清。入院后因疾病及环境改变4-5天/次，成形软便。患者入院前睡眠正常，6-7小时/天，未服用过安眠药。入院后因疾病影响及治疗需要，给予药物镇静，患者镇静评分保持在-1—0分之间。十一种健康形态认知－感知形态自我感知－自我概念形态角色关系形态患者发病以来，虽病情较重，但神志清楚，基本能配合治疗，对治疗护理自我要求较多。面对疾病较乐观，对自身疾病一知半解。患者入院后能接受，适应病人角色，对治疗护理基本配合，但对治疗护理干预较多，偶有发脾气现象。向其耐心解释后，能改善配合。家属每日探望，对患者关心。患者视觉，听觉，嗅觉，味觉均正常且无思维异常。十一种健康形态性－生殖形态

应对应激形态价值信念形态

患者育有一子二女，均体健。患者遇见重要事情能与家人商量后决定，但家中事物患者做决断较多，比较操心。这次疾病因病情关系，基本由其子女及配偶做治疗决策。患者无宗教信仰。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-10潜在并发症：重要气管缺氧性损伤。——与Ⅱ型呼衰及气胸导致缺氧有关。预期目标：缺氧症状改善，重要器官未发生缺氧性损伤。措施：给氧:根据病情气管插管辅助呼吸机给氧。促进有效通气：气管插管呼吸机辅助通气，拔管后哦用无创呼吸机减轻二氧化碳潴留。做好气道和辅助呼吸设备的管理，做好患者的约束、镇痛镇静，防止意外拔管。病情监测：严密监测生命体征，监测呼吸状况，缺氧和二氧化碳潴留情况。循环状况的监测，心率血压，必要时监测血流动力学监测。意识状况及神经精神症状的评估。液体平衡状态的评估，实验室检查结果：监测血气分析和生化检查，了解电解质和酸碱平衡情况，如有异常及时通知医生。配合抢救，配齐抢救物品，发现病情变化及时配合抢救。评价：住院期间内未发生重要器官缺氧性损伤。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-11清理呼吸道无效。——与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠有关。预期目标：住院期间保持呼吸道通畅，减少痰液堵塞。拔管后能自行咳嗽咳痰。措施：保持呼吸道通畅，促进痰液引流：气管插管辅助通气阶段，按需行机械吸引口鼻分泌物及痰液，使用密闭式吸痰设备。气管插管拔除后指导病人有效咳嗽、咳痰，体位引流，雾化吸入稀释痰液利于痰液排出。痰液的观察与记录：注意观察痰的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。遵医嘱正确使用抗生素，以控制感染，密切观察药物的疗效及不良反应。评价：住院期间呼吸道通畅，拔管后能自行咳嗽咳痰。护理诊断及护理措施时间：4-18~4-25低效型呼吸形态——与胸膜腔内气体压迫肺脏导致的限制性通气功能障碍有关。预期目标：气胸引起的呼吸困难缓解。措施：绝对卧床休息，避免用力，屏气咳嗽等增加胸腔内压的活动。协助病人每2小时翻身，翻身时注意防止胸腔引流管脱落。吸氧，保证病人SaO2>90%。密切观察病人的呼吸频率，呼吸机配合情况，缺氧改善情况，患侧呼吸音的变化，有无心率加快，血压下降等循环衰竭情况，如有异常及时报告医生。根据病情做好排气治疗的护理：1保证有效的引流，更换引流装置时严格无菌操作，更换前应用双钳夹紧近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防气体进入胸腔。2拔管的护理：观察引流拔管指征，做好病人及拔管物品准备，拔管后注意观察有无胸闷、呼吸困难、切口处漏气、渗出、出血、皮下气肿等，发现异常及时处理。评价：患者4-24胸片提示气胸影像消失，4-26拔管后无不适。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-6发热。——与感染有关。预期目标：体温降至正常水平。措施：降温：应用温水擦浴和冰袋物理降温。病情观察：根据体温每4小时测体温，降温后半小时复测降温体温，并做好记录，观察患者有无因发热引起的水电解质紊乱。如有异常及时通知医生，根据医嘱留取血培养、血常规等血液标本。根据医嘱补充液体及营养，根据医嘱予抗生素及激素药物的应用。做好口腔和皮肤的护理，每日两次口腔护理，定时翻身，潮湿出汗时及时更换衣裤。评价：患者体温降至正常水平。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-10疼痛。——与气胸和气管插管、胸腔引流管等侵入性操作有关。预期目标：患者置管期间疼痛感减轻，维持疼痛评分在目标范围内。措施：保持舒适体位，2小时翻身一次，注意翻身时各管路的固定，不宜牵拉，动作宜轻，以防发生意外。注意观察患者的表情，动作，等疼痛反应，评估镇静镇痛评分，有拔管倾向时及时告知医生并记录。遵医嘱正确使用镇痛镇静药物，使患者保持在镇静镇痛目标分值内。做好患者的约束，减轻因肢体活动引起的疼痛，以及避免发生意外拔管。评价：患者拔除口插管前，疼痛评分在目标范围内。护理诊断及护理措施时间：4-23~4-29营养失调：低于机体需要量。与气管插管和代谢增高有关。预期目标：维持机体需要量，检验指标达到正常。措施：根据医嘱经胃管泵入营养液，定时回抽胃内容物，观察有无胃潴留，据此调整鼻饲量。定时监测营养指标，留取血液标本。记24小时出入量，观察出入平衡。遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白偏低时静脉补充白蛋白。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-10自理缺陷——与缺氧，呼吸困难有关。预期目标：协助患者做好基本生活护理，满足患者需求。措施：妥善固定各管路，避免患者不适和意外。多观察了解患者的需求，及时尽量满足患者的合理需求。做好基础护理：翻身、口腔护理，会阴护理，每日擦身，衣服有汗湿及时更换等。评价：患者对住院期间的护理表示满意。护理诊断及护理措施时间：4-23~4-29睡眠剥夺——与icu环境有关。预期目标：患者无日夜颠倒现象，夜间能入睡。措施：把可调整的治疗和护理尽量集中在白天，让患者夜间有休息的时间。保持病室安静，夜间治疗护理不多时应调暗灯光，促进患者休息。遵医嘱正确使用镇静，促睡眠药物。多与患者沟通解释，减轻患者焦虑，让患者安心睡眠。评价：患者出院前几日夜间有数小时睡眠。护理诊断及护理措施时间：4-23~4-29潜在并发症：压疮预期目标：住院期间无压疮发生。措施：使用Braden评分表，评估皮肤情况。根据分值申报难免压疮，做好班班评估。保持床单位整洁、干燥、平整。协助患者做好翻身Q2H。使用气垫床，宜受压部位用软枕垫入，避免受压。患者出汗较多时及时予更换衣裤，擦身。受压或骨突处可予保护性辅料保护。评价：住院期间未发生压疮。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-10语言沟通障碍——与建立人工气道，极度衰弱有关。预期目标：与患者能够做简单的沟通，满足其基本需求。措施：建立非语言沟通，可以用纸笔或者动作手势，图片或者带文字的卡片来跟患者进行沟通，并且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。多鼓励患者表达，使用简洁的句子说话，让患者更加容易理解。探视时间时让家属多与患者沟通，更容易了解患者的想法，利于治疗和护理。评价：在气管插管期间与患者沟通，患者能用眨眼和手势表示知道。护理诊断及护理措施时间：4-18~5-10知识缺乏。预期目标：使患者了解自身疾病及诱因，适应疾病生活。措施：疾病知识的指导。向病人及家属讲解疾病的发生、发展和转归；呼吸锻炼的指导。教会并提高病人有效咳嗽咳痰技术。自我护理能力，加速康复，缓肺功能转化；用药指导。指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项。增强体质、避免诱因。活动与休息。呼吸衰竭的征象及处理。若有气急加重等变化，应尽早就医。评价：患者表示知道，尽量避免诱因，如有不适，尽快就医。问题呼衰病人的护理要点有哪些？对于病人是否存在新的自发性气胸如何观察？对胸腔闭式引流的拔管指征有那些？

呼衰病人的护理要点有哪些？合理用氧。Ⅱ型呼衰患者持续低流量吸氧。保持通畅气道，改善通气。及时清楚痰液，保持呼吸道通畅，根据医嘱使用使气管扩张剂，根据病情酌情气管插管和气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。用药护理遵医嘱正确使用抗生素，气管插管病人使用镇静镇痛药物，观察药物疗效及副作用。病情观察，防止并发症。严密监测生命体征，观察病情，及时发现肺性脑病、休克、上消化道出血等病情，并及时告知医生。对于病人是否存在新的自发性气胸如何观察？

患者发现以下临床症状：1.呼吸困难2.胸痛3.刺激性咳嗽4.气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。检查：动脉血气提示：低氧血症。影像学检查提示有肺萎缩。可确诊发生气胸。对胸腔闭式引流的拔管指征有那些？拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。讨论呼衰合并气胸病人使用呼吸机的观察要点。THANKS!附录资料：不需要的可以自行删除呼吸机治疗常见病症及通气参数初设患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力学及气体交换正常的患者中驱驱动力的缺乏-药物过量、脑干结构损伤神经肌肉疾病-高位颈髓损伤、急性转发性脊髓炎、重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气-颅脑损伤后ICP升高的治疗严重气流梗阻临床反映：内源性PEEP过高-肺泡过度膨胀-胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性的方法-延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP？

例：增加流量不能显著延长呼气时间TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分钟通气量对减少病人内源性PEEP的重要作用！严重气流梗阻通过应用外源性PEEP来对抗内源性PEEP-存在患者触发时-外源性PEEP应不超过内源性的85%严重气流梗阻叹息=？并不需要-气道压力上限≥15%减速气流=？不推荐使用-呼吸机工作“更佳”峰值压力-患者病情可能“更差”内源性PEEP积极的胸部物理治疗（CPT）-清除黏液栓-保持气道通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时-低灌注（心动过速、低血压）？常见-暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通气的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小时的长时间休息-适当的低通气慢性呼吸功能衰竭急性加重患者PEEP的调节-FiO2≤60%时保持SaO2＞90%的最小PEEP-静态P-V曲线的低位转折点以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者参数